PRP专栏富血小板血浆注射治疗膝骨关节

膝关节骨性关节炎(osteoarthritis，OA)在骨科较为常见，其主要临床症状为膝关节疼痛、肿胀及畸形导致活动受限，诱发主要原因为关节软骨、滑膜与关节囊等相关组织发生病理改变。OA发病率较高，多发生于中老年，治疗不善者可导致残疾发生，严重影响中老年人的身心健康。多数OA患者由于早期症状轻微可以忍受，易被忽视，当患者症状明显出现不能忍受疼痛时，常已造成膝关节相关功能的丧失，此时进行药物治疗难以控制局部病变的加深。富血小板血浆(PＲP)是通过离心自体全血而获得的血小板浓缩液，含有高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白。血小板激活后能分泌多种生长因子，白细胞可防止感染，纤维蛋白能在局部构建组织修复所需的三维结构。目前有学者用PＲP注射于膝关节腔治疗骨性关节炎，但其临床疗效及安全性尚不确定，PＲP注射后膝关节腔细胞因子变化情况，尚不清楚。本研究拟通过PＲP对膝骨关节炎关节腔注射，评估其临床疗效，分析注射前后膝关节腔关节液中所含细胞因子变化情况，现报告如下:

1资料与方法

1．1一般资料：

选取我院年2月至年10月收治的80例OA患者，入选的患者按照膝骨性关节炎严重性指数(ISOA)标准均分类为中度OA患者。80例患者均经X线等相关检查明确诊断，符合年美国风湿病学会推荐的OA诊断标准。

排除标准:

(1)合并有心、脑血管、消化、内分泌系统等严重原发性疾病及伴有精神障碍患者;

(2)骨关节先天性畸形、严重创伤、炎症的患者;

(3)2周内服用过非甾体类镇痛药者。

将所有80例患者依照其意愿分为对照组(n=40)和观察组(n=40)。对照组患者采用口服非甾体消炎药物治疗，其中男24例，女16例，年龄39～64岁，平均(43.5±2.5)岁，左膝炎症17例，右膝炎症18例，双侧炎症5例，病程3个月至3.5年，平均(18.6±1.8)个月。观察组患者采用PＲP注射液进行膝关节腔内注射治疗，其中男22例，女18例，年龄40～63岁，平均(44.2±1.8)岁，左膝炎症19例，右膝炎症15例，双侧炎症6例，病程4个月至3.6年，平均(19.2±2.0)个月。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1．2治疗方法富血小板制备:

抽取患者静脉血50mL，将其注入富血小板萃取套装内，加入抗血凝固枸橼酸盐葡萄糖液4mL，以r/min速率离心15min之后，用塑料吸管小心吸取5mL中间层变细的部分液体，加入0.2mL氯化钙活化即可得到备用的富血小板。

观察组:给予PＲP注射关节腔治疗。方法如下:患者采取仰卧位，膝伸直，对穿刺部位进行碘伏消毒，在无菌条件下于膝关节髌骨中央外侧缘下以内侧膝眼或外侧膝眼为穿刺点行关节腔穿刺术，若有积液需抽取干净，注入预先制备好的自体富血小板血浆4mL。

对照组:给予玻璃酸钠注射液(国药准字H，山东博士伦福瑞达制药有限公司规格:25mg/支)注射治疗。

两组患者均在穿刺结束后，被动活动膝关节的屈伸30次，使注射液均匀分布在膝关节中，注射完毕后用

无菌创可贴进行覆盖，每周注射1次，连续治疗4周。

1．3观察指标和疗效评定标准

1．3．1OA的症状及体征观察量表

我院自制OA的症状及体征观察量表，共有6个项目:疼痛和麻木、行走、生活及工作能力、压痛、直腿抬高试验、膝、跟腱反射，其中最低25分，最高分。得分越低症状越严重，得分越高，症状越轻。

1．3．2Ｒasmussen分级评估

Ｒasmussen分级评估量表满分为分，功能部分占22分，疼痛占30，活动范围占18分，屈曲畸形占10分，肌力部分占10分，稳定性占10分。各组患者第一次治疗前、最后一次治疗后进行评分，分数越低表明功能障碍越明显。

1．3．3OA临床症状疗效判断标准

根据中华医学会风湿病学分会制订的骨关节炎诊治指南分为:

显效(患者临床症状大部分好转，膝关节自由运动，未出现关节肿胀、积液等并发症);有效(患者临床症状基本好转，膝关节运动能力有所恢复，有轻微肿胀、积液疼痛症状);无效(患者临床症状无明显改善或加重)。

1．3．4细胞因子采集及检测

抽取受试者空腹肘静脉血5mL，保存备用。分离受试血清，采用Elisa试剂盒(购于美国Ｒ＆D公司)检测患者外周血白细胞介素－6(interleukin－6，IL－6)、白细胞介素－17(interleukin－17，IL－17)、白细胞介素－23(interleukin－23，IL－23)、转化生长因子－β1(transforminggrowthfactor－β1，TGF－β1)，试验操作严格按照试剂盒说明书进行。

1．4疗效评定周期

两组患者分别于治疗前、治疗后各评价1次，间隔时间4周。

1．5统计学方法

采用SPSS18.0统计软件对数据进行处理，计数资料采用2检验，计量资料用珋x±s表示，采用t检验。以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2．1两组临床症状及体征的评分

比较两组患者治疗前症状积分，差异均无统计学意义(P＞0.05);治疗后两组患者的症状积分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示PＲP注射治疗及玻璃酸钠注射均改善OA临床症状及体征;两组患者治疗后临床症状及体征各指标评分组间比较，除生活及工作能力、膝、跟腱反射治疗后评分差异无统计学意义(P＞0.05)，其余项目差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2．2Ｒasmussen分级评估量表的评分

统计两组患者治疗后与治疗前Ｒasmussen分级评估量表评分组内比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示PＲP注射及玻璃酸钠注射均可改善OA疼痛程度、日常生活活动能力;两组间治疗后的Ｒasmussen分级评估量表评分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示PＲP注射较玻璃酸钠注射改善OA疼痛程度、日常生活活动能力效果更佳，见表2。

2．3临床疗效统计

两组治疗后OA临床疗效，临床有效率比较，差异有统计学意义(P＜0.05);观察组的总有效率明显高于对照组，提示PＲP注射改善OA疼痛程度、活动能力、日常活动能力较玻璃酸钠注射好，见表3。

3讨论

OA是一种慢性疾病，其发生多与膝盖损伤、过度负重或骨质增生、遗传免疫相互关联，其主要表现为关节痛、肢体活动僵硬不畅，严重的患者如不加以控制可引发残疾，该病的病理基础是关节透明软骨的退变或破坏及滑膜的炎性病变。随着人年龄的增长关节软骨开始退变，在组织结构改变和损伤后，关节腔内透明质酸的分解加快，从而使透明质酸对关节软骨的保护和润滑作用下降，关节软骨进一步破坏。随着病程的进展，病理变化不断加重，大部分患者需要通过关节置换手术来恢复关节的相关功能，手术价格昂贵，给患者家庭带来较大的经济负担。PＲP是通过离心自体全血而获得的血小板浓缩液，含有高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白。血小板激活后能分泌多种生长因子，白细胞可防止感染，纤维蛋白能在局部构建组织修复所需的三维结构。浓缩的这些PＲP成分能为组织修复提供“营养素”，搭建更好的修复环境，促进和加速病变组织的修复。目前PＲP已应用于修复骨缺损及骨不连，软组织创面(包括急性和慢性伤口)，慢性肌腱止点炎症等。也有学者用PＲP注射于膝关节腔治疗骨性关节炎。有些基础研究证实PＲP可以促进软骨细胞增殖和软骨基质的合成，刺激软骨形成。临床研究证实骨性关节炎患者关节滑液的PＲP含量明显降低。因此，用PＲP治疗OA，通过补充外源性的PＲP来提高关节液内PＲP的水平，继续维持软骨表面形成保护屏障，能够减轻关节的摩擦，恢复、稳定及重建膝骨性关节炎关节内的环境，阻断关节局部病变的恶性循环。另外，PＲP证实在体内具有生物可容，安全性高，无毒副作用，患者经注射后不良反应发生少，部分患者有不良反应，其症状轻微，均能自行缓解，而不影响治疗的持续性。

我们的研究结果表明，观察组患者采用PＲP注射治疗OA，其临床治疗效果明显优于玻璃酸钠注射组，临床症状及体征各指标评分组间比较除生活及工作能力、膝、跟腱反射治疗后评分差异无统计学意义，其余项目差异均有统计学意义;治疗后观察组症状积分和Ｒasmussen分级评分优于对照组，总有效率达95.0%。因此可见，采用PＲP注射治疗OA可显著改善临床症状，治疗效果更佳。但是，PＲP对OA软骨细胞修复的机制，尚不清楚。细胞因子在骨关节炎的发病和修复中起重要作用。本研究通过PＲP对OA关节腔注射，旨在明确PＲP对OA临床疗效及细胞因子调节作用，在分子生物学水平阐明PＲP治疗骨关节炎的可能机制，为OA的防治提供理论依据。

结果显示

PＲP治疗可降低各类炎性细胞因子的表达水平，为OA的防治机制提供理论依据。结果与国内外文献报道相似。然而，由于经费不足，本研究只能实施单中心研究，且研究对象只有2组，未设置空白对照，同时观察时间较短，未能对远期疗效进行评价，下一步将争取获得更多经费资助，实施多中心前瞻性对照研究，以期为PＲP对OA的防治提供更为充分的理论依据。总而言之，对于OA患者，采用PＲP的治疗原则是早发现、早治疗，在发病早期使用其效果显著，能有效改善患者的疼痛，控制病情的迁延、改善患者的生活质量，值得临床推广应用。

作者：王加俊，匡志平，卢卫忠，医院骨一科

摘自：广东医学年11月第37卷第21期

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