干眼新流行的慢性病周四科研例会第十五期

年8月27日下午，第十五期例会如期召开，多位老师和同学通过网络直播方式参加此次例会，本次例会由近视与眼表功能实验室为我们分享了一篇精彩的文献综述。

基于泪膜动力学与泪膜破裂模式的干眼诊疗进展

汇报人：赵检

1.研究背景：

①总结近年来国内外各大权威的干眼共识，我们可以发现，泪膜不稳定是干眼最主要的病理生理过程，而眼表炎症和损伤、高渗状态是干眼最主要的病理变化。并且最近这两三年以来，干眼专家们日益重视起角膜的神经感觉功能，认为它与干眼的发生发展密切相关。

②对于干眼的始动因素，亚洲和欧美国家一直存在比较大的分歧与争议：以日本学者为代表的亚洲学派认为干眼的始动因素为泪膜稳态失衡，进一步可导致眼表炎症，所以在对干眼进行治疗时，首先应恢复泪膜的稳定性，因其可阻断干眼恶性循环的进展；而欧美学派则认为，干眼的始动因素为眼表的高渗状态以及由此产生的炎症，他们主张炎症决定一切，十分强调干眼的抗炎治疗。

③泪膜动力学：泪膜顺利涂布以及眼表湿润性的保持得益于膜结合性黏蛋白(特别是MUC16)的亲水性。睁眼时，上泪河将带动蓄积在下泪河的泪液，并将其涂布于眼表。其后，由于下泪河附近富含脂质，而上泪河脂质相对缺乏，两者形成的表面张力梯度驱动泪膜脂质层向上弥散。正常泪膜形成过程中，可出现浅凹破裂（DB）和线状破裂（LB）。

2.基于泪膜学说的干眼诊断（TFOD）

①对于泪膜稳定性的评估：荧光素钠染色、脂质干涉分析仪、光栅干涉仪和泪膜稳定性分析系统(TSAS)；

②对于视功能损害的评估:功能性视力（FVA）；

③对于泪液分泌量的评估：Schirmer试验，泪河测量计和前节OCT；

④细胞与组织学分析：印迹细胞学，免疫组化法和活体共聚焦显微镜等；

⑤荧光素钠染色泪膜破裂模式（BUPs）对于干眼亚型进行鉴别诊断：典型的BUPs有区域破裂（AB）、线状破裂（LB）、点状破裂（SB）、浅凹破裂（DB）和随机破裂（RB），分别对应重度浆液缺乏型干眼（severeADDE）、轻中度浆液缺乏型干眼（mildtomoderateADDE）、轻度湿度减退型干眼（mildDWDE）、中重度湿度减退型干眼（moderatetosevereDWDE）和蒸发过强型干眼（IEDE）。

3.基于泪膜学说的干眼治疗（TFOT）

①针对浆液层的靶向治疗：人工泪液，地夸磷索钠和泪小点栓塞等；

②针对黏液层的靶向治疗：地夸磷索钠和瑞巴派特等；

③针对角结膜上皮的靶向治疗：瑞巴派特和自体血清等；

④抗炎治疗（感染性炎症可用抗生素）：瑞巴派特，环孢菌素和乳铁蛋白等；

⑤改善生活方式：基于预防医学，建议改善饮食习惯，加强锻炼，强化腹式呼吸，以及对心因性干眼进行治疗（抗抑郁症和焦虑症等）；

⑥神经病理性疼痛的治疗：如神经阻滞剂，普瑞巴林，神经生长因子和行为认知疗法等；

⑦干眼治疗镜：湿房镜和超声雾化镜等；

⑧MGD的治疗（实则为针对脂质层的靶向治疗）：物理疗法有睑缘清洁，睑板腺热敷、按摩，MG热脉动系统和光脉冲治疗等，其余治疗措施同干眼；

⑨伴随严重症状、炎症，或者角膜染色阳性的干眼还可以应用免疫调节剂，激素，NSAIDs药物，眼睑和结膜手术等措施进行治疗。

4.结论与展望

干眼是一种与生活方式相关的疾病，其诊断依据为干眼相关临床症状和泪膜破裂时间≤5s，初步诊断为干眼后，再观察BUPs，根据不同的BUPs对干眼进行亚型分类（蒸发过强型、浆液缺乏型和湿度减退型）。基于泪膜学说的干眼治疗根据干眼的亚型分类，针对异常的各眼表层次进行靶向治疗，可为不同干眼患者提供精准化和个性化的治疗方案。

现场同学提问：

日本干眼专家一直以来都强调对干眼患者的泪膜不稳定进行治疗，而很少涉及炎症相关的治疗，而欧美国家则是认为炎症决定一切，非常重视炎症在干眼中起到的作用，那么对于我国临床医生来说，在对干眼进行治疗时，应该具备怎样的治疗思路？或者说，我们究竟应该如何把握干眼抗炎治疗的时机呢？

答：

亚洲和欧美国家对于干眼的治疗思路其实是相辅相成的，两者分别侧重于干眼病程发展的不同阶段。日本专家更注重于干眼早期阶段的治疗，提倡基于泪膜学说的干眼治疗，旨在通过恢复泪膜的稳态阻断干眼的恶性循环进程，可避免继发性炎症的产生，而欧美专家则是更加注重干眼中晚期阶段的治疗，即抗炎治疗。

刘祖国教授曾经推荐的干眼抗炎治疗时机：①一般情况先解决泪膜不稳定：注重“三早”预防，在泪膜稳态失衡可逆的情况下，及早进行TFOT，避免长期泪膜不稳定导致眼表的继发炎症。②应首先解决眼表炎症的情况：干燥综合征、睡眠缺乏和眼表继发炎症等情况下，干眼主要由泪腺炎症抑或是全身性疾病引起，需采用NSAIDs类药物和皮质类固醇激素治疗，必要时可联合应用免疫调节剂。③关于中国干眼患者治疗的展望：目前我国干眼患者就诊时，病情往往已延误为中重度，此时需进行抗炎治疗。但是希望在不久的将来，随着国民对干眼认识的逐步加深，可普及TFOT的治疗方案。

例会小结：

随着接触镜、屈光手术和视频显示终端等的日益普及，干眼患者的基数愈来愈大。本次例会探讨了干眼的精准化与个性化诊疗模式，为干眼的治疗提供了新的思路：首先明确眼表异常的层次，再进行靶向治疗，维持泪膜稳定的任一成分的缺乏均可导致泪膜容易破裂。因此，如果可以发现泪膜所缺乏的成分，就可以相应地进行针对性的干预，从而可为不同干眼患者提供个性化的治疗方案，实现“精准化与个性化”。我们期待在不久的将来，对干眼患者的诊疗方式日益精进。

撰稿仵颖颖

编辑郑晓波辛越

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