同仁眼科专家杨晓慧老年人的视力减退病因筛

随着年龄的增加，视力残疾的患病率逐渐增加。老年人视力损害不仅使疾病花费增长，而且对老人的生存质量、家庭、社会都会造成负面影响。如视力障碍会对职业造成困难，个人收入减少及对家庭贡献降低。

另外，视力残疾患者“懒于”参加社会活动，而这种参与社会对于老人的福祉与快乐是一重要因素。参与社会的降低不仅影响经济收入，而且会对患者心理健康造成不利影响，孤独的生活可造成抑郁症。我国老年人口规模庞大，且老龄化增长速度快，老年人视力残疾的眼保健及康复亟待解决。

老年人视力残疾的病因

全国第二次残疾人抽样调查结果显示，50岁以上的老年人中，引起视力残疾的第一位原因是白内障，占视力残疾人群总数的68.40%。视网膜和葡萄膜疾病位居第二位，以下依次为角膜病、青光眼等。

城市地区与农村地区相比，视力残疾的原因基本相同，但程度有所不同。农村地区引起视力残疾的主要病因中，白内障、角膜病所占比例较重。

老年视力的筛查

对于眼病患者来说，视力表检查视力是最基础的检查方法。视力分为远、近视力，近视力是阅读视力。检查视力应先查裸眼视力，然后查矫正视力。检查视力常用的是国际标准视力表和对数视力表，矫正视力的检查最常用的是散瞳检影验光或者综合验光仪。

然而在大型的流行病学调查中，矫正视力检查也可用针孔镜。针孔镜是中间有一个直径为0.5～1mm圆孔的黑色镜片，根据小孔成像的原理，可以增加物象在视网膜上的清晰度。

当患者裸眼视力0.3时用针孔镜测试，如针孔视力≥0.3，此患者可能有屈光不正；如针孔镜不能提高视力，应该转到眼科进一步检查。这样可以节省人力、物力及调查时间。

视力检查是发现眼部疾病的重要依据，但是，视力的检查是有局限性的，单独的视力检查不能完全代表视觉功能如视野、色觉的损害。一些眼病需要特殊的筛查方法。

常见老年眼病的筛查

1.白内障：白内障的主要症状是无痛性、渐进性视力下降。视力障碍的程度与晶状体混浊的程度和混浊的部位有关，例如视力同为0.1，但在明亮的日光或强照明下，后囊性白内障比核性白内障患者视物更为困难，因此，视力可能是手术的一个非常重要的指标，但不是唯一的指标。

临床上视力检查应检查双眼远视力、近视力、矫正视力，以大致估计白内障所致视力损害程度。对视力低下者，应例行光感、光定位、色觉检查。光定位可确定有无视网膜脱离或严重的视野缺损。色觉检查可得知黄斑部功能。如果视力下降程度与晶状体浑浊程度不一致，应该进一步眼科检查以排除其他眼科疾病。

2.糖尿病视网膜眼底病变(diabeticretinopathy，DR)：糖尿病是一个复杂的代谢性疾病，会引起各种各样的眼部疾病，角膜溃疡、青光眼、白内障、玻璃体积血、眼底出血等，最常见而且对视力影响最大的是DR。

定期的视网膜病变筛查成为及时发现病变、把握治疗时机的唯一有效方法。因此，WHO和医学会建议糖尿病患者应每半年至一年检查1次眼底，及早发现DR并治疗，才可有效降低DR的致盲率。

在短期内对大规模的社区人群进行眼健康普查，对确诊糖尿病或高血糖史者进行DR的筛查是行之有效的。一般先进行身高、体重、血压、血糖、糖化血红蛋白等检查；后检查日常生活视力、小孔视力（矫正视力）；最后做眼底检查。有条件者可以测眼压、验光、裂隙灯检查角膜、晶状体等。

DR的眼底筛查方法，基层最常用的是检眼镜或者裂隙灯加前置镜观察眼底，优点是方便，缺点是检眼镜筛查的敏感性低。

应用数码眼底照相获得眼底图像，从而对眼底病变进行评价是当前一种最理想的筛查方法。大多数眼底照相筛查敏感性高于80%，同时眼底照相可提供永久的记录，国家标准委员会（NSC）建议DR的筛查对于大部分糖尿病患者最好采用散瞳眼底照相。

眼底荧光素血管造影被认为是早期发现DR的最有效方法。但操作复杂，技术要求高，不适用于筛查。

3.青光眼：青光眼在不可逆致盲眼病中占第一位，原发性青光眼是其主要类型，根据解剖特点又分为闭角型青光眼和开角型青光眼。急性闭角型青光眼常常突然发病、眼压急剧升高，如不救治，数日之内可致失明。

但是在急性闭角型青光眼发作前以及慢性闭角型青光眼和开角型青光眼早期均无症状，医院就医时疾病已经发展到晚期，错过了最佳的治疗时间。由于它的隐匿性使目前该病的早期检出率较低。

闭角型青光眼的发病机制是房角关闭，危险因素之一是狭窄房角。目前我们可以采用简单易学的、对周边前房深度评价的VanHerick法作为筛查手段。当周边前房深度测量联合眼压升高时，特异性为99.3%，可以有效地对闭角型青光眼进行筛查。

原发性开角型青光眼的发病与前房角关闭没有关系。筛查需要眼压计、视野计、眼底立体照相或者视神经纤维厚度测量设备（如：HRT、GDX）等，因此大规模人群筛查成本高，只有对青光眼高危人群进行筛查，才切实可行。

高危人群包括：

①有青光眼家族史者；

②一眼诊断为青光眼者，另一眼应尽早检查；

③普查中被怀疑有青光眼者；

④患有与青光眼有关的全身性疾病者，如糖尿病、高血压等；

⑤患有与青光眼有关的其他眼病者，如高度近视、高度远视及虹膜炎等；⑥自觉出现青光眼常见的症状者，如眼胀、头痛、虹视等。

一般说来，40岁时应进行一次青光眼排除检查，40岁以后每2~3年检查一次，60岁以后每1~2年检查一次。如有上述危险因素，应当在40岁后每1~2年就检查一次。

4.年龄相关性黄斑变性(age-relatedmaculardegeneration,AMD)：AMD是发达国家最主要的致盲原因。临床上分为萎缩性与渗出性两型。

如果患者出现视物模糊、视物变形等症状，医院检查眼底，阿姆斯勒表图1）是检查AMD的一种简便的方法。患者可以盯着方格的中央黑点看，看直线是不是直的，有没有弯曲，突起？有没有哪个方格发雾、发暗，或者方格缺失？如果有上面的情况就是黄斑有问题的表现，医院去检查。

除了Amsler表、眼底镜、眼底照相、眼底荧光素血管造影（fundusfluoresceinangiography，FFA）、吲哚青绿血管造影（Indocyaninegreenangiography，ICG）、光学相干断层扫描（opticalcoherencetomography，OCT）等也常用于AMD的诊断，但不适用于社区筛查。

1.白内障：手术是根治老年性白内障的惟一有效方法，目的是提高视力。但能否手术、何时手术则由医生根据患眼视力、眼部及全身情况决定。目前超声乳化吸出联合人工晶状体植入手术是最常用的手术方法。

以前由于医疗技术水平的限制，老年性白内障必须等到完全“成熟”，患眼看不见时才能手术，患者需要长期忍受看不清楚或看不见的痛苦。如今，随着显微镜在手术中的应用以及先进的设备及成熟的手术技巧，白内障手术的安全性大为提高，只要白内障发展到严重影响人们工作及日常生存质量时，就可以考虑手术，而不必等它“长熟了”。

2.糖尿病视网膜眼底病变：DR根据病情分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期，病情由轻到重，视力受损逐期递增，治疗难度逐期加大。

Ⅰ期、Ⅱ期：需要持续性地控制血糖即可。

Ⅲ期：在控制血糖的基础上，眼底激光可改善视网膜缺氧使视网膜的新生血管退缩，眼底激光光凝治疗是最有效的控制DR发展的手段。

Ⅳ期：控制血糖，配合使用其他药物对症治疗，待玻璃体出血吸收后及时行眼底激光光凝治疗。如严重积血经久不吸收则行玻璃体切割术。

Ⅴ期、Ⅵ期：严格控制血糖，及早行玻璃体切割术。

3.青光眼：青光眼治疗的目的是有效降低眼压，提高视神经乳头血流灌注量，阻止视网膜神经细胞受损特别是神经节细胞。治疗的方法有药物、激光和手术。

药物的主要作用是：减少房水生成，促进房水流出，增加血液渗透压，浓缩玻璃体等。目前新型抗青光眼的一线用药：前列腺素衍生物是通过葡萄膜巩膜通道促进房水流出而降低眼压，每天只需点1次就能有效控制昼夜眼压波动。代表药物如：拉坦前列素、曲伏前列素。

需要注意的是，心动过缓、心传导阻滞、支气管哮喘者禁用b-肾上腺能受体阻滞剂的降眼压药，如马来酸噻吗心安眼液。

手术治疗：药物不能控制眼压，或者对药物不能耐受，或在药物治疗下视功能继续减退者，应考虑手术治疗。手术方式选择应由专业医师通过病情确定。

激光：激光治疗门诊可进行，使患者避免了手术。但是有适应证，如：一只眼已经作了抗青光眼手术，在另一只眼无任何症状之前，应由专业医师确定是否激光以防病情发展。

4.老年性黄斑变性：至今尚无有效治疗和根本性的预防措施。近年来一些学者主张对渗出性者应及早施行激光光凝新生血管，避免病情恶化。但黄斑中心窝附近μ以内及视盘-黄斑间的新生血管避免使用。

改善微循环的药物，对萎缩型有一定的疗效。对阻止渗出性型瘢痕修复后复发、防止另眼病情发展方面也有一定作用。近年来，人体微量元素锌与视网膜病的关系受到重视。内服锌剂，维生素C、E作为羟基清除剂以防止对视细胞的损害，可试用。

常见老年眼病的预防

1.控制血糖、血压、血脂、尿蛋白等生化指标：监测血糖是糖尿病患者监测病情的重要手段。糖化血红蛋白每3～6个月复查一次。血脂、尿蛋白、肝功能和肾功能至少一年复查一次。　

2.饮食：合理的饮食控制血糖。戒烟戒酒，预防酒精对眼底的损害。避免暴饮暴食引起眼压波动。

3.行为因素，合理健康用眼：强紫外线照射导致白内障发病率高，蓝光对黄斑的损伤已得到公认。户外活动时应带太阳镜、帽子等避免光线对眼睛的损伤。

不要在暗室停留时间过长，在暗室工作时，要有柔和的背景光源。浅前房的人不宜散瞳查眼底，如果必须散瞳，应该在眼压检测的情况下进行。

4.情绪与心理：青光眼一个诱发因素就是长期不良精神刺激，如生气，着急，抑郁等。这些精神刺激，很容易使眼压升高，引起青光眼，所以平时要保持平稳的心态及愉快的情绪。

5.谨慎用药：一定要详细阅读说明书，对于一些易引起眼压增高的药物如硝酸甘油、阿托品及其衍生物时要慎用。糖皮质激素长期应用时要注意对眼压的影响。

杨晓慧

医学博士后，医院眼科主任医师。

多年致力于防盲治盲和低视力康复工作，担任中残联低视力康复人才培训教师，参与中残联视觉障碍预防对策研究。

擅长低视力、儿童屈光不正（近视、远视、散光）、弱视和眼球震颤的诊断及治疗，以及眼病无法治疗需要的低视力康复，有20余年的眼科临床工作和低视力康复经验。

来源：《中华全科医师杂志》年第11卷12期杨晓慧

责任编辑：宋雅宁

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