响应ldquo一带一路rdquo
编者按：
以资源共享、共同发展为宗旨，历时1年的筹备，第二届北京国际眼科大会暨第八届全国眼微循环年会在京顺利举行。大会的主题是：推动中国及“一带一路”国家眼科学术技术交流，促进临床眼科诊疗水平的发展，提高人民群众眼健康的整体服务能力。本次大会设置了多个专题，内容涉猎广、质量高。会议期间国内外眼科同道欢聚一堂，畅所欲言，展现医学研究的成果，分享临床工作的经验，大家互相学习与交流，构建和谐的学术氛围，共谋眼科发展大计。
大会开幕式上，康弘药业作为国产创新药代表受邀作大会开场发言，并且出席“一带一路”眼科联盟启动仪式。康弘药业集团执行副总裁倪静女士在大会发言中表示，康弘药业将为“一带一路”沿线国家眼科医生开展更多的学术交流与合作，让中国创造的康柏西普通过“一带一路”走向全球，为更多的眼科患者服务。
年，耗时十年自主研发的一类创新生物药——康柏西普在中国上市，填补了国内眼底黄斑变性治疗药物的市场空白，打破了高价药物的垄断地位，也是中国医药工业历史上第一个直接进入美国FDA三期临床研究的创新药。年5月，康柏西普新增适应症pmCNV获批。此外，康弘药业坚持专业创新，积极参与公益项目，也肩负起社会责任。在第八届全国眼微循环年会上，针对康柏西普在不同疾病上的应用，三位专家进行了深度剖析、精彩演讲，让我们看到了康柏西普这一“中国创造”的实力和潜力，树立了我们民族药企创新发展的信心。
于细微处见疗效——眼底病诊疗思考
中山大学中山眼科中心的文峰教授通过两个病例为我们阐释了他对PCV诊治的深刻思考。
病例一：
男性，64岁，左眼无痛性视力下降伴眼前固定黑影遮挡1月，视力为FC/40cm，双眼晶状体混浊。接下来应重点对左眼做哪些检查以助确诊？
1.眼底彩照：见视网膜下出血，有淡黄色病灶，可能的诊断有4种：(1)典型新生血管性老年黄斑变性(nAMD);(2)息肉状脉络膜血管病变(PCV);(3)视网膜血管瘤样增生(RAP);(4)结合型渗出性老年黄斑变性。
2.眼底FFA检查：见黄斑区轻微典型CNV，黄斑囊样水肿，视网膜下渗出，伴神经上皮层脱离。
3.眼底ICGA检查：见中央凹下混合性或焦点状CNV。
4.OCT检查：见Ⅱ型CNV，黄斑囊样水肿和视网膜下液等。
由此，该患者确诊为：典型nAMD(OS)+老年性白内障(OU)。
康柏西普的“3+PRN”方案是一个很好的治疗nAMD的选择，患者接受规范治疗后效果显著（图1）。
图1患者治疗前后的OCT图像
治疗前后的眼底彩照对比看出，原本渗出、出血处瘢痕化（图2），眼底造影见CNV消退（图3），OCT检查见视网膜内积液和视网膜下积液均完全吸收（图4）。
图2抗VEGF治疗3针后3个月眼底照片对比（右图为治疗后）
图3抗VEGF治疗3针后3个月ICGA结果对比（右图为治疗后）
图4抗VEGF治疗3针后3个月OCT对比（下图为治疗后）
在此，文峰教授提出了一个问题：该患者有何特别之处，使其对康柏西普的治疗反应如此之好？
他发现，该患者的脉络膜厚度达μm，而大多数nAMD患者的平均中心凹下脉络膜厚度仅.1-.5μm，这可能是该患者应用康柏西普疗效极佳的原因。
脉络膜循环与nAMD发病关系密切：脉络膜循环为RPE提供养分，带走代谢产物；AMD存在脉络膜循环不佳，脉络膜毛细血管萎缩；可能引起缺血缺氧参与AMD的发生。在nAMD中，厚、薄、正常厚度脉络膜均存在，1.9%的nAMD存在脉络膜血管通透性增强。研究表明，脉络膜厚度与AMD的治疗效果相关（图5）。此外，脉络膜厚度增加时，融合蛋白类抗VEGF药物在降低脉络膜厚度方面具有更好的效果。
图5脉络膜厚度与AMD治疗效果关系
病例二：
男性，57岁，左眼无痛性视力下降1月，左眼视力0.08，双眼晶状体混浊。
1.眼底彩照：见视网膜下出血，黄斑区玻璃膜疣。
2.FFA检查：见黄斑区小渗漏灶，大片视网膜下出血，轻微典型性CNV，血液性PED。
3.ICGA检查：见脉络膜网状血管、息肉状病灶。
4.OCT检查：见神经上皮层脱离，血液性PED，拇指征。
该患者诊断明确：PCV（OS）+老年性白内障（OU）。
应用康柏西普“3+PRN”治疗，视网膜下积液完全消退，出血、渗出吸收，血液性PED和拇指征消失，也获得了良好的疗效（图6）。
图6患者治疗前后的OCT图像
影响PCV治疗效果的因素有：（1）息肉灶的数量，单个息肉灶视力预后更好，注射后药效维持时间更久；（2）息肉灶的大小，较小的息肉灶一般进展慢，并发症少；（3）息肉灶的形态：葡萄串样息肉灶提示病灶活动性强，易出血。
此外，文峰教授从OCT检查结果中发现，该患者的RPE上存在一破口（图7），很可能是该患者对康柏西普治疗反应佳的重要因素，他们的研究也发现，息肉灶突破RPE的PCV息肉灶消退率远高于未突破组，尤其是使用融合蛋白类抗VEGF药物时反应更佳。
图7OCT示RPE破口
最后，文峰教授强调，于细微处见治疗：在nAMD治疗中，重视脉络膜厚度；在PCV治疗中，重视RPE是否突破是治疗的关键。
DME的抗VEGF治疗——DRCR.Net对DR/DME治疗的启示
首都医科医院的张新媛教授用丰富的图表和细致的讲解，阐述了DRCR.NetRCTs为眼科同道解答了哪些临床问题。
问题1.抗VEGF与黄斑区格栅样光凝/局灶性光凝
联合治疗的疗效是否优于非联合治疗？
如何联合治疗？
Ⅲ期多中心的临床研究发现，激光光凝治疗组对轻重度黄斑水肿疗效佳，但均不如抗VEGF治疗组和联合治疗组。此外，随着时间的推移，光凝斑会逐渐增大，对视力造成潜在的影响。
ProtocolI的3年研究结果表明，对于累及黄斑中心凹的黄斑水肿应用抗VEGF治疗与延迟（约6月）的黄斑区光凝较单纯黄斑区格栅样/局灶性光凝，可更显著地提高视力（图8）。
图83年随访结果
答案1：
针对水肿累及黄斑中心凹的DME，延迟联合激光治疗可使患者获得更好的视力预后；
第二及第三年，需要少量的注射频率维持视力；
延迟黄斑区激光治疗平均比积极的激光多3次注射。
问题2.各种抗VEGF药物治疗DME的疗效是否相同？
ProtocolT是一项对融合蛋白、Avastin及VEGF单抗治疗DME的疗效分析，发现各类药物对视力提升效果差异不大，无统计学意义（图9），但基线视力低于20/50的患者中两年提高≥10个ETDRS字母的百分比在融合蛋白治疗组显示出了绝对的优势（图10）。
图92年内的平均视力变化
图10基线视力低于20/50,2年提高≥10个字母的百分比
各组的2年平均CRT变化对比，可见融合蛋白治疗具有一定优势（图11和图12），
图年平均OCTCRT的变化
图年时，OCTCRT＜μm所占比例
答案2：
对于基线视力较好的眼：三种药物无统计学差异；
对于基线视力较差（20/50）的眼，融合蛋白药物治疗的优势较明显；
2年随访，CRT在融合蛋白治疗组下降较明显。
融合蛋白药物-康柏西普的优势在于其构效关系（图13）：
图13融合蛋白的构效关系
问题3.在美国，很多患者一次性接受完整PRP即可，而我国往往将PRP分为4次进行，两种方案的疗效是否有区别？
对于重度及增殖性DR，全视网膜光凝是一线治疗，在合适的时机应用可有效延缓病情发展。
ProtocolF的结果表明：1次与4次完成PRP并未在CRT及视力方面产生不同的影响。
答案3：
对于重度非增殖性DR患者进行PRP治疗，一次完成PRP与四次完成对视力及CRT均无明显差异。
问题4.玻璃体内抗VEGF药物联合激素类药物治疗DME的疗效是否相当？
激素具有一定的保护血-视网膜屏障完整性、轻度抗VEGF、抗炎的特点。
ProtocolU将无论是否接受过抗VEGF治疗的伴有持续性黄斑水肿的患者均纳入研究，探索激素的使用是否能够影响CRT。随访6个月时，联合治疗组与单纯抗VEGF治疗组的视力变化未出现明显的差异（图14），但联合治疗组中视力大幅提高的患者所占的比例显著高于单纯抗VEGF治疗组。
图14随访6月时的视力变化
答案4：
研究终点最佳矫正视力：无明显优势；
在平均视力提高方面：联合治疗组优于单纯抗VEGF组；
在视网膜厚度方面，联合治疗组优势明显；
ProtocolU的研究例数有限，不足以决定晶状体状态是否对效果有影响。
问题5.抗VEGF药物在治疗DME同时是否可以有效防止玻璃体出血（VH）？
ProtocolN研究发现，抗VEGF治疗能够减少复发性VH风险，但作用不持久；对于小于16周的复发性VH，抗VEGF治疗具有显著的优势，能够有效降低玻切比率；但对于大于16周的复发性VH，抗VEGF治疗效果不明显。
答案5：
抗VEGF药物可以在短期内（16周内）有效防止VH。
病理性近视的诊疗进展
医院全军眼科中心宋艳萍教授图文并茂地总结了近几年病理性近视的诊疗进展。
病理性近视是指因高度近视眼轴增加所引起的一系列视网膜退行性改变，脉络膜新生血管是病理性近视最严重的并发症，严重危害患者视力。在亚洲人群中，病理性近视的发生率高达27~30%。目前的研究认为，病理性近视引起的脉络膜新生血管（pmCNV）主要有三个学说，分别是机械理论、血流动力学理论和遗传变性理论（图15），而大多数学者认可的主要还是机械理论。
图15pmCNV发病机制的三个学说
国际图像分类及系统分期将病理性近视分为5期,1-4期各期典型眼底图像如下：（图16）
图16pmCNV各期典型眼底图像
新生血管并发症可以发展在病理性近视的任何一期，也可以合并其他并发症的改变，如视网膜劈裂、视网膜板层孔和黄斑前膜等。主要的鉴别诊断有，漆样裂纹引起的视网膜下出血、PIC、特发性脉络膜新生血管和穹窿状黄斑的浆液性脱离等。
目前各指南均推荐抗VEGF治疗作为pmCNV的一线治疗，多采用1或3+PRN的治疗方案。SHINY试验是一项多中心、随机、双盲、假注射对照的临床试验（图17），主要评价了康柏西普用于治疗pmCNV的长期临床疗效。
图17SHINY试验设计和给药方案
研究中采用的重复给药标准如下：
1.OCT显示中心视网膜厚度增加≥50μm；
2.BCVA较之前下降≥5个ETDRS字母数；
3.OCT显示有新的或持续性视网膜囊样改变、视网膜下积液或色素上皮脱离；
4.有新的CNV形成或黄斑部出血；
5.FFA检查提示有新的持续性的荧光渗漏。
宋教授列举了几例典型的入组患者的治疗效果进行解读。
图18所示患者纳入了治疗组，采用了3+PRN的给药方案，给药后视力明显提升，持续随访5年视力改善效果稳定维持。而另一例假注射组患者的视力恢复则不够显著（图19）。
图18治疗组随访结果
图19假注射组随访结果
宋教授所在的眼科中心对pmCNV患者不同病程、不同的给药方式进行观察记录，康柏西普治疗pmCNV患者5-8年，发现3+PRN治疗组的患者未见复发，1+PRN或2+PRN的患者均有一定的复发。
此外，宋教授还发现使用康柏西普治疗pmCNV伴有视网膜劈裂的患者，CNV消退的同时未见劈裂加重，且视网膜劈裂似乎较注射前也有所好转（图20）。患者年治疗前视力仅0.01，伴有视网膜劈裂，康柏西普治疗7年后视力恢复至0.5，黄斑区形态基本恢复正常。RADIANCE研究也回顾性分析了伴与不伴劈裂的CNV抗VEGF疗效，结果发现眼中28眼合并有黄斑劈裂，在12个月的治疗过程中黄斑劈裂的新发率为1.7%，有8眼。伴有黄斑劈裂的pmCNV患者抗VEGF治疗视力获益明显差于不伴有劈裂的患者，打药次数也相对较多。
图20视网膜劈裂在康柏西普注射后好转
从wAMD、PCV、pmCNV到DME，本次大会让与会者对眼底病的诊断、治疗方案与策略有了更新的认识，也启发我们积极响应“一带一路”的伟大战略，充分展现中国品牌的“硬实力”和“软实力”！
疾病不愈，探索不止，在今后的各项大小型临床研究中，朗沐定将高举民族药企的旗帜，走向世界，开拓未来！
新版置顶方法随着
