糖尿病黄斑水肿视力尚可时,要不要采取积极
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导读：黄斑区相当于眼睛的“心脏”，大约90%的视觉细胞集中在这里，正是因为这个部位，我们才能看到这个色彩斑斓的世界。如果黄斑区发生水肿，就会导致这些细胞的死亡和变性，进而视力会出现严重下降，甚至失明。糖尿病黄斑水肿（DME）是由糖尿病引起的发生在眼睛视网膜黄斑区的慢性并发症，这是导致糖尿病患者视力损害，甚至失明的最常见原因之一，并且可发生在糖尿病视网膜病变的任何阶段。若视网膜病变累及到黄斑中心，则这部分人群被称为糖尿病黄斑水肿累及黄斑中心（CI-DME）患者。
DME的常用治疗方法包括激光光凝法和抗血管内皮生长因子（VEGF）注射疗法，考虑到治疗后对患者视力缺损的影响，自年以来，抗VEGF注射疗法基本取代了激光光凝法，但治疗花费不菲。以往研究显示，抗VEGF注射疗法对于视力水平低于20/32（相当于国内0.63）的CI-DME患者效果良好，但对于视力水平在20/25（相当于国内0.8）或更好患者的治疗效果并不确定。
为了探明这一问题，来自美国的研究人员开展了糖尿病视网膜病变临床研究（DRCR），这是目前第一项涉及评估良好视力CI-DME患者管理策略的研究，研究结果近期于JAMA上发表。
激光光凝、抗VEGF注射疗法和对照组
研究人员共纳入了来自美国和加拿大91个医疗中心的名1型或2型糖尿病患者进行临床随机试验，这些参与者视力水平均为20/25（相当于国内0.8左右）及以上，基线平均视力评分为85.2，平均年龄59岁，其中38%为女性，66%为白种人。参与者被随机分入抗VEGF注射治疗组（n=，每4周静脉注射VEGF药物——aflibercept2.0mg）、激光光凝组（n=）和观察组（n=），组间的基线特征相似。2年内92%的参与者完成随访。
治疗结果无差异
共计名患者完成了为期两年的随访，在2年时间里视力降低（下降至少5个字母，相当于国内大约0.1）情况在抗VEGF注射组、激光光凝组和观察组的患者比例分别为16%（33/）、17%（36/）和19%（39/），抗VEGF注射组与激光光凝组RD为-2%（95%CI，?9%-5%），RR为0.88（95%CI，0.57-1.35，P=0.79）；抗VEGF注射组与观察组RD为?3%（95%CI，?11%-4%），RR为0.83（95%CI，0.55-1.27，P=0.79）；激光光凝组与观察组RD为?1%（95%CI，?9%-6%），RR为0.95（95%CI，0.64-1.41，P=0.79），无显著差异。
在抗VEGF注射组、激光光凝组和观察组中，与合用抗血小板药物有关的不良事件发生率（心肌梗死、中风、血管或未知死亡）比例分别为7%、5%和3%，无显著差异。
视力良好的CI-DME患者是否需要采取激进疗法
本项研究发现，对于视力良好的CI-DME患者，无论采取初始抗VEGF注射疗法、激光光凝法治疗，还是初始观察（待视力水平恶化后使用抗VEGF注射疗法治疗）这几种治疗策略的哪一种，在治疗后的2年内，患者视力缺损均无显著差异。
这说明，对于视力良好的CI-DME患者，在出现视力恶化前，采取严格控制代谢指标，定期复查，暂时不采取激光光凝和抗VEGF注射疗法治疗的新型管理方案也许是可行的。这种新型的管理策略，对于减少患者抗VEGF注射治疗可能导致的不良反应、心理负担以及降低医疗费用方面有一定意义。
您会怎么做？
由于本项研究样本数较少（n=），且参与试验的大部分是白种人（66%），因此不能确定其对于我国的临床指导参考意义的大小。鉴于高血糖、高血压以及高血脂是黄斑水肿发展的重要因素，因此，患者需要做好对代谢的综合管理，治疗过程中应严格遵照医嘱，定期检查。
临床上，病人出现了黄斑水肿，当视力尚可时，您会采取什么治疗方案？
医脉通编译整理自：[1]VeronicaHackethal.WatchfulWaitingOKinDiabeticMacularEdemaWithGoodVision.MedscapeDiabetesandendocrinology.
