思路精解运动障碍疾病分析检查治
来源：医大帮课件摘自：《神经内科常见病临床思路精解》
一、案例分析
王某，男，65岁，主因“行动缓慢2年，加重1月”入院。
根据详尽的病史和完整的神经系统体格检查拟诊为帕金森病（PD）。病史包括运动迟缓、强直、静止性震颤和（或）姿势平衡障碍的运动症状；也可能出现其他非运动症状，例如嗅觉障碍、精神症状、自主神经功能障碍、睡眠障碍和肢体疼痛等。病史中应排除特殊服药史和毒物接触史。完整的神经系统检查为病史提供客观支持证据。尚无可以确诊帕金森病的特异检查。
（一）病史采集（表3-1-1）
患者2年前无明显诱因出现右手抖，安静状态下明显，拿东西时稍减轻，写字越来越小。逐渐出现走路慢，步距小，走路往前冲，越走越快，停不下来，无跌倒；动作慢，特别是翻身、起床、起坐、转身、洗漱等动作均慢，但可自行完成；同时出现右手抖，安静状态下明显，拿东西时稍减轻，写字越来越小。医院诊断为“帕金森病”，口服盐酸司来吉兰5mg[2次/日（早、午）]后上述症状有所缓解，于1.5年前开始口服普拉克索且缓慢加量
从0.mg（3次/日），加至0.25mg。1月前自觉行动缓慢症状加重，控制不满意，同时出现右腿不自主抖动，为进一步诊治入院。自发病来，发现嗅觉减退，间断头晕，夜间常有流口水，精神状态尚可，饮食可，白天思睡，夜间睡眠常有大声喊叫、双足痉挛，便秘多年，小便正常。
高血压病史5年，自服苯磺酸氨氯地平片5mg（1次/日），血压控制可；否认糖尿病、冠心病史。无类似家族史。
（二）体格检查
体格检查既要注意了解患者的一般情况，更需注重神经系专科检查，力求通过体征寻找患者出现行动缓慢等病变定位，为确诊帕金森病提供证据（表3-1-2）。
卧位血压/70mmHg，立位血压90/55
mmHg，心率80次/分，心肺腹查体正常；神经科查体：神志清楚，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，无复视及眼震，眼球各向活动不受限，面部表情少，额纹及双侧鼻唇沟对称，构音欠清，伸舌居中；四肢肌力5级，肌张力颈项增高，右侧肢体呈齿轮样增高，左侧肌张力稍高；右手可见静止性震颤，双手轮替差，感觉未见明显异常，后拉试验（±）；站立时前倾前屈体位，起步缓慢，右腿呈拖拽步态，行走时右上肢伴随动作近于消失；双侧腱反射对称（++），病理征（-）；MMSE为28分（文化程度：中专）。
（三）辅助检查
1.实验室检查
帕金森病患者的血、尿、便及脑脊液常规检查均无异常，脑脊液中的高香草酸（HVA）含量可以降低。
（表3-1-3）
血常规、尿常规、粪常规+隐血试验、凝血象、红细胞沉降率、C反应蛋白、糖化血红蛋白、血同型半胱氨酸、甲状腺功能测定及血生化各指标均未见明显异常。
2.影像学及其他检查
多数帕金森病患者的头颅CT、MRI影像正常。
（1）功能影像学：PET或单光子发射计算机断层成像术（SPECT）检查有重要的辅助诊断价值。18F-dopaPET显像可显示多巴胺递质合成明显减少；11C-CFT或99mTc-TRODAT-1PET/SPECT显像可显示多巴胺转运体（DAT）功能显著降低，在疾病早期甚至亚临床即显示降低；11C-RaclopridePET显像可显示D2多巴胺受体功能在早期为失神经超敏，后期为低敏。
（2）嗅觉测试：可以自制气味粗测，如麻油、花香等；嗅棒测试可发现早期患者的嗅觉减退。
（3）黑质超声检查：经颅超声可通过耳前的颞骨窗探测黑质回声，可以发现大多数PD患者的黑质回声增强。
（4）心脏交感神经检查：心脏I-间碘苄胺（MIBG）闪烁照相术可显示心脏交感神经元的功能，PD患者的心脏MIBG摄取量减少。
（1）头颅CT示多发腔隙性脑梗死。
（2）颈动脉B超示双颈动脉硬化改变伴硬化斑块形成。
（3）经颅多普勒检查示右大脑中动脉血流速度增快。
（四）诊断
帕金森病是一种常见于中老年的神经系统变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍为主要特征。发病机制是由遗传、环境、神经系统老化等多因素交互作用。由于缺乏特异性诊断指标，详尽的病史和完整的神经系统体格检查是诊断帕金森病的关键因素。同时病史中应排除可以引起帕金森症状的特殊服药史和毒物接触史。尚无确诊帕金森病的特异检查。
1.病史
中老年隐袭起病，缓慢进展，病因不明，多数在40～69岁发病。本例患者65岁发病，进行性加重，病史中无脑炎、中毒、脑血管病、颅脑外伤及服用导致锥体外系症状药物史等。
2.临床表现
（1）震颤：早期表现为静止性震颤，震颤频率为4～6Hz，多从一侧上肢的远端（手指）开始，常为规律性的手指屈曲和拇指对掌动作，呈所谓“搓丸样动作”，逐渐发展到同侧下肢与对侧上、下肢体，呈N字形进展，随意运动时减弱或消失，疲劳、紧张及情绪激动时震颤加剧，睡眠时停止。努力控制可暂时抑制震颤，但持续时间较短，过后震颤反而加重。到晚期随意运动时震颤也不减弱或消失，而演变为经常性震颤，影响日常生活。少数患者可不出现震颤，部分患者可合并轻度姿势性震颤。本例患者首先出现右手震颤，安静状态下明显，1年多后右腿也开始出现震颤，符合帕金森病的静止性震颤。
（2）肌强直：由于协同肌与拮抗肌的肌张力均增高，出现伸、屈肌张力都增高，受累肢体运动缓慢，在关节做被动运动时，有均匀的阻力，呈“铅管样强直”。若合并有震颤时，被动伸屈关节时在均匀阻力上出现断续停顿的“齿轮样强直”。头颈部、躯干及四肢肌肉均可受累，出现帕金森病特殊姿势：全身呈前倾屈曲体态，头颈部前倾，躯干俯屈、肘关节屈曲。腕关节伸直呈“路标现象”（嘱患者双肘搁于桌上，使前臂与桌面成垂直位置，两臂及腕部肌肉尽量放松。正常人此时腕关节与前臂约成90°屈曲，但帕金森病患者由于腕关节伸肌强直，或多或少仍保持伸直位置，好像道旁竖立的路标，故称“路标现象”），前臂内收，髋及膝关节略为弯曲。肌强直严重者可引起肢体的疼痛，称为痛性痉挛。本例患者站立时呈前倾前屈体位，夜间睡觉有双足痉挛，查体四肢肌张力增高，右侧更显著且呈齿轮样增高，颈项肌张力增高，符合肌强直表现。
（3）运动迟缓：是帕金森病必有的症状。出现随意运动幅度变小、
动作缓慢、显得笨拙。手指精细动作障碍，书写字迹弯弯曲曲，越写越小呈“写字过小征”；系鞋带、解纽扣、持筷夹物等精细动作不能顺利进行；面肌运动减少致表情缺乏，眼球凝视，眼球运动不协调，眨眼少，呈面具脸。由于口、舌、腭及咽部肌肉运动障碍，自动的吞咽唾液动作消失，使唾液难以咽下，可致大量流涎。病情严重时可
有吞咽困难、饮水呛咳，构音含糊不清、音量降低、语言单调、平坦而无韵律，有时有加速倾向，呈暴发性语言。本例患者面部表情减少，夜间睡眠口水增多，动作慢，特别是翻身、起床、起坐、转身、洗漱等动作均慢，行走时右上肢伴随动作近于消失，写字越来越小，是运动迟缓的表现。
（4）姿势平衡障碍：帕金森病有特殊姿势：全身呈前倾屈曲体态，头颈部前倾，躯干俯屈，前臂内收，肘关节屈曲，髋及膝关节略为度曲。行走时缺乏上肢前后摆动等联合动作及姿势反射减少直至丧失，容易跌倒。步态障碍早期表现为一侧下肢拖曳，逐渐发展为起步困难，想迈步但迈不开，双足似黏在地面上一般，称为“冻结步态”，一旦迈步后，即以极小步伐（小碎步）向前冲去，越走越快，不能及时转弯或停步，呈现慌张步态，一旦停步，会再次出现起步困难。本例患者走路慢，小步，右腿呈拖拽步态。后拉试验（±），提示平衡能力下降。
（5）非运动症状
①自主神经功能障碍：顽固性便秘；尿频、排尿不畅、尿失禁，阳痿；体位性低血压；唾液分泌增多；汗液分泌增多或减少；头面部皮脂分泌增多呈“油脂面容”，伴有脂溢性皮炎倾向。
②精神障碍：多数表现出无欲和迟钝的精神状态，近半数患者抑郁，常伴有焦虑。有15％～30％的患者逐渐发生认知障碍乃至发生痴呆，以及幻觉。
③睡眠障碍：失眠、白天睡眠过多、快速眼动期睡眠行为障碍（rapideyemovementsleepbehaviordisorder，RBD），有些可伴有不宁腿综合征（restlesslegsyndrome，RLS）。
④感觉障碍：早期出现嗅觉减退，常会有肢体麻木、疼痛。本例患者在病程中出现了嗅觉减退，夜间常有流口水，白天思睡，夜间睡眠常
有大声喊叫，便秘、立卧位血压差异等符直立位性低血压等，考虑为帕金森病的非运动症状。虽有多发性腔隙性脑梗死，但疾病呈缓慢进展，与脑梗死的发病进程不符。
综上，结合本例患者病史、临床表现及体格检查，诊断原发性帕金森病可能性大。
主要需要与以下疾病进行鉴别：
1.继发性帕金森综合征
帕金森症状是由明确的病因引起，如感染、药物、中毒、脑动脉硬化、外伤等，相关的病史结合不同疾病的临床特征是鉴别诊断的关键。多种药物均可引起药物性帕金森综合征，如镇静药物、抗精神病药物、氟桂利嗪、甲氧氯普胺等，一般是可逆的。老年人基底节区多发性腔隙性梗死可引起血管性帕金森综合征，患者有神经内科常见病临床思路精解高血压、动脉硬化及卒中史，症状对称，步态障碍较明显，震颤少见，常伴锥体束征。
2.帕金森
叠加综合征
许多神经变性疾病具有帕金森综合征表现。这些神经变性疾病各有其特点，有些具遗传性，有些为散发性，除程度不一的帕金森症表现外，还有其他征象，如不自主运动、垂直性眼球凝视障碍（见于进行性核上性麻痹）、直立性低血压（与抗帕金森病药物无关）和（或）小脑性共济失调（多系统萎缩）、角膜色素环（肝豆状核变性）、皮质复合感觉缺失和锥体束征（皮质基底节变性）。另外，这些疾病所伴发的帕金森症状，常以强直、少动为主，静止性震颤很少见，常以双侧
对称性起病（除皮质基底节变性外），对左旋多巴治疗不敏感。
3.其他
PD早期患者尚需鉴别下列疾病：临床较常见的原发性震颤，1/3有家族史，各年龄段均可发病，姿势性或动作性震颤为唯一表现，无肌强直和运动迟缓，饮酒或用普萘洛尔后震颤可显著减轻。抑郁症可伴有表情贫乏、言语单调、随意运动减少，但无肌强直和震颤，抗抑郁剂治疗有效。早期帕金森病症状限于一侧肢体，患者常主诉一侧肢体无力或不灵活，若无震颤，易误诊为脑血管病或颈椎病，仔细体
检易于鉴别。
（五）治疗
应该对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合治疗。包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等，药物治疗是首选，所有治疗方法只能改善患者症状，并不能阻止病情的发展，更无法治愈。
1.运动症状治疗
患者63岁发病，行动迟缓为主伴轻度震颤，临床确诊帕金森病，属晚发型。但考虑患者年龄不大，无智能减退，早期症状属轻度，故选择单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂——盐酸司来吉兰5mg[2次/日（早、午）]，行动迟缓等症状有所改善。半年后由于症状有所加重，开始加用多巴胺（DA）受体激动剂——普拉克索，从小量0.
mg（3次/日）开始，逐渐加量，一周后至0.25mg（3次/日，口服），症状控制满意。上述方法服用1年后，自觉行动迟缓等症状有所加重，同时出现右腿不自主抖动。入院经神经科专科查体后行量表评测结果：MMSE为28分（文化程度中专）；修订Hoehn-Yahr分级：2.5期；Webster评分为14分。入院后除继续服用盐酸司来吉兰5mg[2次/日（早、午）]、普克拉索0.25mg（3次/日）外，开始加用多巴丝肼62.5mg[2次/日（餐前1小时服用）]，并逐渐加量，当多巴丝肼加至mg（3次/日）后，患者自觉震颤及行动缓慢明显改善，症状控制满意。
2.非运动症状治疗
因患者间断头晕，尤其由卧位到站立位时明显，测量卧位血压/70mmHg，立位血压90/55mmHg，体位改变时收缩压下降＞30
mmHg，诊断直立性低血压明确，考虑与药物有关。嘱患者适度增加每日盐和水的摄入量，睡眠时抬高头位，尽量不要平躺，缓慢改变体位，并穿弹力袜，患者头晕症状明显改善。因便秘，每日服用乳果糖口服液15ml，早晚各一次，并加用胃肠动力药多潘立酮10mg，每日三餐前服用，便秘得到改善。夜间睡眠差，双足痉挛疼痛，睡前加用氯硝西泮0.5mg，自觉夜间双足不适感及夜间睡眠质量有所改善，白天思睡情况减少。
来源：医大帮课件摘自：《神经内科常见病临床思路精解》
（五）治疗
1.一般处理稳定患者生命体征，监测呼吸道、呼吸、循环情况：保持患者的呼吸道通畅：
将患者仰卧，头转向一侧，有利于口腔中的分泌物流出；吸痰，尽可能的消除呼吸道的分泌物，以保持呼吸道的畅通。病情危重者需要进行心肺复苏，必要时进行气管插管或切开，给患者常规吸氧。同时检测患者的生命体征：如呼吸、心功能、血压、血氧饱和度、体温等，并针对性处理。
2.建立静脉通道若患者处于发作中，需采取保护措施避免外伤。如身体侧卧，头及背部放置枕头或棉被等防止外伤，牙关紧闭者应放置牙垫，防止舌咬伤。当患者抽搐发作的时候，切勿把物品塞入患者嘴中，如压舌板，否则可导致呼吸道梗阻或损伤。
3.终止发作是治疗的关键应迅速静脉给予足够剂量的抗癫痫药物。
（1）初步治疗阶段（5～20分钟）：选择三种药物中的一种，作为一线选择。
①地西泮：首选地西泮，10～20mg静脉注射，注射速度为2～5mg/min，并在15分钟内重复给药。
②咪达唑仑：肌内注射（患者体重＞40kg，10mg；体重＜40kg，5mg＝，15分钟内可重复一次给药。
③苯巴比妥：15mg/kg单一剂量。
（2）第二治疗阶段（20～40分钟）：第二阶段治疗药物选择尚无明确证据（U级推荐）。
①丙戊酸钠：丙戊酸钠注射液推荐剂量为15～30mg/kg，当静脉推注后，以1mg/（kg·h）速度静脉滴注维持。
②苯巴比妥：成人静脉注射量为每次～mg，注射速度＜60mg/min。
(3)第三治疗阶段（40～60分钟）：第三治疗阶段药物选择尚无明确证据（U级推荐）。可重复二线治疗，采用麻醉剂量的咪达唑仑、苯巴比妥、丙泊酚[成人静脉注射剂量首次1.5～2.5mg/kg，1～4mg/（kg·h）维持]和硫喷妥钠。
4.维持治疗发作停止后，继续给予抗癫痫药物持续静脉滴注或泵入维持24～48小时，同时监测脑电图。
①地西泮～mg溶于5％的葡萄糖溶液中，在12小时内缓慢滴注。如果患者为儿童，首次应用地西泮一般不超过10mg；另外，静脉注射地西泮控制冲动以后，可以同时给予负荷剂量的苯妥英钠或其他长效的抗癫痫药物。需要注
意的是，地西泮偶尔可抑制呼吸，需停止注射，必要时加用呼吸兴奋剂。
②咪达唑仑0.2～0.6mg/（kg·h）静脉泵入维持24～48小时。
③丙泊酚2～10mg/（kg·h）静脉泵入维持24～48小时。
④苯巴比妥，控制发作之后，可用苯巴比妥0.1～0.2g进行肌内注射。
治疗期间可鼻饲抗癫痫药物，起效后逐渐停用静脉用药。
可用药物：
①左乙拉西坦，起效迅速，无肝脏毒性作用，可直接给予治疗剂量0.5g（2次/日），可根据病情加量；
②托吡酯，可给予50mg（2次/日），可根据病情加量；
③丙戊酸，可给予0.5g（2次/日）。
二、疾病知识拓展
（一）定义和分类
癫痫持续状态（SE）是一组异质性疾病，包括全身性癫痫持续状态（GCSE）、局
灶运动性SE、非惊厥性SE（NCSE）以及难治性SE（RSE）。各型定义如下：
（1）全身性SE：显著的全身强直性发作伴认知功能改变。
（2）局灶运动性SE：显著的局灶性痫性发作伴认知功能改变。
（3）非惊厥性SE
①不伴昏迷的NCSE：脑电图表现为典型的、局灶性痫性发作的
表现，并导致认知功能改变，被描述为“游荡的、意识模糊的患者”，
也称为认知功能障碍性局灶性SE；
②伴昏迷的NCSE：也称为“轻微的SE”，通常发生在GCSE
或严重的急性脑损伤之后，表现为脑电图局灶性或全身性痫性发作
的表现，伴有严重的认知功能障碍（比如昏迷）。
（4）难治性SE：采用苯二氮类以及一种二线抗癫痫药物治疗后SE仍持续超
过1小时。
（5）超难治性SE：使用麻醉药物治疗后SE仍持续超过24小时，包括开始使用
麻醉药物后病情控制，但药物减量后又复发的SE。
（二）癫痫持续状态的评估
1.详细病史
（1）既往用药史：包括β-内酰胺类药物、安非他酮、氯氮平、异烟肼、茶碱等。
（2）成瘾药物史：可卡因、甲基苯丙胺等。
（3）是否有戒断：酒精、苯二氮类药物、巴比妥类药物。
（4）脑损伤情况：卒中、感染、肿瘤、创伤性脑损伤。
2.实验室检查
（1）血常规：如有白细胞增多提示感染。
（2）代谢筛查：低钠血症、低钙血症、高钙血症、低镁血症、高血糖/低血糖、肾衰竭、肝衰竭。
（3）抗癫痫药物浓度：苯妥英、丙戊酸、卡马西平、苯巴比妥。
（4）尿毒物筛查：明确是否有成瘾药物。3.影像学检查（1）增强头颅CT：是否存在明显的结构性异常。
（2）头颅MRI：病情平稳后，为明确CT无法解释的异常时可行MRI检查，包括脑炎、脓肿、缺血性卒中和肿瘤。
4.脑电图脑电图并不是必需的首选检查，如患者SE发作后存在持续意识状态改变或者存在暴发抑制的情况时需要进行检查。
5.脑脊液检查如怀疑存在细菌性脑膜炎或单纯疱疹病毒新生脑炎时要尽早进行。对于持续存在不能解释的SE，需要进行脑脊液检查以筛查不典型感染以及是否存在炎症的证据（包括寡克隆区带和IgG指数）。
6.其他实验室检查HIV、自身免疫性抗体（如NMDA抗体、VGKC抗体检测等）、血浆/脑脊液肿瘤标志物筛查。
（三）治疗策略
（1）GCSE的治疗：GCSE的首要治疗是平稳生命体征以及呼吸道管理，其次是使用苯二氮类药物。其治疗流程（图2-2-1、图2-2-2）。
（2）局灶运动性SE和NCSE的治疗：评估这两种类型SE的研究相对较少。首先也应该着重于早期终止显性发作，与GCSE治疗流程类似，开始使用1～2次苯二氮类药物。如发作持续，下一步则使用一种二线抗癫痫药物。
（3）难治性SE的治疗：首要任务就是要迅速终止发作，可选用下列药物。
①异戊巴比妥：异戊巴比妥是治疗难治性癫痫状态的标准疗法，几乎都有效。成人每次0.25～0.5g；1～4岁的儿童0.1g/次；大于4岁的儿童每次0.2g，用注射用水稀释后缓慢静脉注射（每分钟不超过mg）。低血压、呼吸抑制、复苏延迟是其主要的不良反应，因而在使用中往往需行气管插管，机械通气来保证生命体征的稳定
②咪达唑仑：由于其起效快（1～5分钟出现药理学效应，5～15分钟出现抗癫痫作用），使用方便，对血压和呼吸的抑制作用比传统药物小，近年来，广泛用于替代异戊巴比妥并成为治疗难治性癫痫状态标准疗法的趋势。常用剂量为首剂静脉注射0.1～0.2mg/kg，然后按0.06～0.60mg/（kg·h）静脉滴注维持。新生儿可按0.1～0.4mg/（kg·h）持续静脉滴注。
③丙泊酚：是一种非巴比妥类的短效静脉用麻醉剂，能明显增强GABA能神经递质的释放，可在几秒钟内终止癫痫发作和脑电图上的痫性放电，平均起效时间为2.6分钟。建议剂量1～2mg/kg静脉注射，继之以2～10mg/（kg·h）持续静脉滴注维持。控制发作所需的血药浓度为2.5μg/ml，突然停用可使发作加重，逐渐减量则不出现癫痫发作的反跳。丙泊酚可能的不良反应包括诱导癫痫发作，但并不常见，且在低于推荐剂量时出现。还可出现其他中枢神经系统的兴奋症状，如肌强直、角弓反张、舞蹈手足徐动症。儿童静脉注射推荐剂量的丙泊酚超过24小时，可能出现横纹肌溶解、难治性低氧血症、酸中毒、心力衰竭等不良反应。咪达唑仑和丙泊酚在使用前也要进行气管插管，机械呼吸和进行血动力学监测。
④利多卡因：对苯巴比妥治疗无效的新生儿癫痫状态有效，终止发作的首剂负荷剂量为1～3mg/kg，大多数患者发作停止后仍需静脉维持给药。虽在控制癫痫发作的1.5～2.0mg/kg范围内很少有毒副反应发生，但在应用利多卡因的过程中仍应注意其常见的不良反应：烦躁、谵妄、精神异常、心律失常及过敏反应。
⑤其他：对难以控制的癫痫状态也可选用氯氨酮、硫喷妥钠等进行治疗。
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