精于技方能卓于视2019一带一路
编者按：
角膜的屈光手术的开展以及技术的成熟让很多屈光不正的患者摆脱了眼镜的束缚，而屈光手术医师也对自己提出了更高的要求——在优质视力以外，追求更佳的视觉质量。在“一带一路”屈光创新高峰论坛上，屈光手术专家们从不同角度切入慷慨论道，带我们踏上了视觉质量研究之旅。
视·质不渝视觉质量的循证之旅
客观视觉质量的评估
医院
张丰菊教授
为理解视觉质量的概念，张丰菊教授首先介绍了人眼像差的来源。人眼的像差包括低阶像差和高阶像差，其中低阶像差就是我们日常生活中所说的屈光不正，而高阶像差指的是单色差，包括：球差、彗差、像散、场曲、畸变。
其产生的原因主要包括3点：
1.泪膜、角膜、晶状体、前房和后房厚度的不均匀，表面曲率的偏差；
2.眼屈光介质的不正常，如炎症、疾病和年龄因素导致折射率异常；
3.眼内各光学系统的不同轴或遗传引起的各像差不能补偿。
而影响像差的因素也较多，主要包括：年龄、瞳孔直径、调节状态、各类屈光手术的实施、测量时眼表情况（主要是泪膜稳定性的影响）。
据张丰菊教授介绍，评价视觉质量的方法包括很多种，分为主观和客观指标，其中客观指标包括：
1.波前像差；
2.基于双通道原理的视网膜散射光分析；
3.点扩散函数（PSF）
4.调制传递函数（MTF）；
而评价视觉质量主观的方法包括：
1.视力（远、中、近）、对比度视力、连续性功能性视力；
2.对比敏感度（CSF）；
3.基于补偿原理的视网膜散射光测量；
4.视觉质量量表。
指标不同，我们评估视觉质量的着重点不同。其中视力是指测量分辨二维物体形态和位置的能力，是对一定距离内人眼分辨空间最小两点间距黄斑中心凹的中心视力，是对高对比、小目标的分辨功能。而视觉的基本表现为形觉、光觉、色觉、运动特征，视力只是代表了形觉。要想对患者的视觉质量进行真正综合的评价，就要在不同亮度分辨、不同空间分辨、不同时间分辨、不同颜色分辨下进行。这也进一步说说明了视力（sight）和视觉（visual）的不同。
另外一些评价视觉质量的新概念也在不断涌现，包括基于瞳孔平面的波前定量（均方根、波前验光、波前峰谷值、瞳孔分数、光学像差指数）和基于视网膜平面的评价指标。
主观视觉质量的评价
医院
王铮教授
王铮教授认为做主观评价是因为视觉质量的高低除了取决于光学成像质量和图像转换及传输之外，还需要人类大脑的处理，而单纯用客观指标评价患者的术后视觉质量存在着一定的偏差，也就是说客观评价指标与患者主观的感受相关性不佳，并且主观的评价最能反映患者的真实感受。
怎样进行主观评价？
最常用的就是通过合理设计的标准化、结构化的评价手段，也就是问卷和量表。而问卷的设计以及检验不是容易实现的，需要用比较科学的方法来进行，使问卷的信度和效度达到最大。
常用的与屈光手术相关的量表：
1.基于Rasch分析的设计，包括QIRC、QoV和NAVQ。其特点是设计基于一系列心理测试模型、各项问题的权重不同、优于经典测试理论（CTT）。
2.基于经典测试理论的设计，包括NEIRQL-42、NEIVFQ-25。其中是NEIRQL-42量表的应用争议比较大。
而这些国外的量表在国内实际应用中会出现一系列的问题，包括其翻译的准确性、文化差异（生活习惯和经济观点）、需重新验证以及其他方面的考虑。
重视屈光手术前双眼视功能检查与评估
医院
王华教授
王华教授从双眼视功能的角度，讲解了屈光手术的术前评价。他认为，评价屈光手术好坏的标准除了手术的安全性和有效性之外，视觉质量（视力、清晰度、舒适度、稳定性）也是重要的指标。而患者清晰度、舒适度以及稳定性的实现的必要手段就是个性化的治疗。个性化角膜屈光手术的目的就是通过得到属于每个患者自己的数据，实行针对性的个性化“精准”治疗方案，在矫正低阶像差的同时，能够矫正部分的高阶像差，以期达到最佳的视觉质量。
影响术后视觉质量的相关因素中，我们常常会忽略双眼视功能的异常。大量的文献也表明，对视疲劳患者的各种主诉，如头痛、眼胀、视物模糊等等与双眼视功能的异常具有相关性。
在术前屈光检查中，手术屈光度的选择应参考年龄、术前调节幅度和用眼习惯和需求。而在屈光手术前必要的双眼视检查都有哪些呢？王华教授认为其中比较重要的有：worth-4-dot、立体视检查、远距水平隐斜、近距水平隐斜、AC/A、NRA/PRA、BCC、调节灵活度、调节幅度、集合近点。
在常见的调节异常中主要包括调节的过度、调节的不足、调节的灵敏度异常（调节不能持久）。这些调节的异常所带来的共性问题包括视物模糊以及视力的不稳定，稍作近距离阅读和工作后即感到眼胀、头痛，畏光、对光敏感、从视近转为视远时聚焦困难。对于调节异常的患者，我们可以进行调节训练以提高单、双眼调节力和调节幅度、提高调节反应和调节速度、改善双眼调节的不协调和不等量、改善阅读障碍，治愈视疲劳、减缓近视快速发展、促进调节与所使用的集合更协调和更匹配。
而手术前我们应该重点对哪些人进行双眼视功能的检查呢？王华教授最后总结道，对术前不经常戴镜或者欠矫的患者、有明显隐斜的患者、年龄偏大的患者（40岁左右）、屈光参差的患者等应该重点检查。
向·精于技角膜地形图引导
（ContouraVision）
个性化飞秒激光手术的患者筛选
医院
陈跃国教授
陈跃国教授指出，经过多年发展，当前的个性化飞秒激光手术较以往，除了能测量不规则角膜以外，更重要的是有了定位功能，同时能进行Kappa角的调整，这使得术后视觉效果得到改善。但值得思考的是，我们该如何进行患者筛选以及手术设计？
FDA法规定其主要适应症为散光，并且应满足散光的显然验光结果近似等于角膜地形图测定结果。体现在：散光度数≥时，两者在轴向上偏差小于5°；而散光度数比较小时（小于°），两者在轴向上偏差小于10°，且散光度数相差应小于75°。在患者选择上应符合这些条件，才能有可预测的良好视觉效果。
临床上散光的显然验光与角膜地形图相比在度数和轴位上有偏差时，该如何考虑？陈跃国教授认为不仅要关心角膜前表面，也应该考虑后表面以及眼内情况。陈跃国教授对此分享了全眼像差法，因为全眼像差法能提供包含高低阶相差信息，同时囊括不同瞳孔测量区域。用该法进行手术设计，术后像差包括彗差、球差都很小，患者术后视觉质量良好。
个性化飞秒激光手术的方案设计
重庆白继眼科工作室
医院
医院
白继教授
对于个性化飞秒激光手术，白继教授认为个性化设计的目的就是要通过手术消除或减少角膜前表面规则和“不规整”散光，最终实现“理想”的角膜前表面形态，提高眼的视觉质量。
但是当我们将患者角膜前表面绝对的优化之后，全眼屈光“不正”的状态就会改变，而需要再次的计算。而除去角膜前表面，影响全眼屈光状态的的还有角膜后表面，晶状体、玻璃体等也都需要被考虑在内。这几种影响因素中，变异最大的是瞳孔、晶状体和泪膜，这也是我们计算人眼屈光度时容易出问题的地方。
手术方案设计的基本原则有：
1.视力好，视觉质量好，角膜地形图好；
2.视力好为第一选择，是视力不受明显影响的情况下，尽可能“恢复”角膜最好形态。
在这个原则下，给患者进行手术方案的设计时，到底选择MR还是TMR，白教授向我们推荐了一个方法——融合法，也就是依据患者主观感受的个性化TMR修正法。TMR数据为目标值，在综合验光设备上调整显然验光散光的度数与轴向向“目标值”靠近，观察患者的主觉反应与矫正视力变化，依据患者出现视觉不适感受或视力明显下降的调整量为依据，决定不同百分比的TMR调整量。这个方法的掌握主要是将患者的主观感受、TMR、修正三个关键词灵活应用。
除此之外，影响患者视觉质量的因素种类繁多，比如患者的术前戴镜情况等，这时候就需要我们将患者的具体情况问清楚，问明白。
地形图引导用于二次手术的设计方案
医院
翟长斌教授
翟长斌教授通过一个具体的病例向我们展示了他的观点：患者男，22岁，第一次手术在年，右眼一次手术时遇到了失负压的情况，做了非常小的角膜瓣，而终止了手术。患者在二次手术前，在矫正的状态下，虽然视力尚可，但是有眩光、光晕和复视的感觉。
患者眼部的情况如下图：
从患者的角膜地形图可以看出，患者右眼散光的形态和轴位都发生了变化。第一次手术导致了右眼高阶像差的明显升高，变成了1.35μm，而左眼则较小。
OD
OS
从患者的前节OCT可以看出，患者的角膜瓣的大小为5mm。
遇见这种病人时，我们应该何去何从？应该选择何种手术方式？翟长斌教授依据他多年的临床经验指出，患者高阶像差的来源主要是第一次手术造成的角膜不规则，所以角膜地形图引导的手术方式是合适的。FS+角膜地形图引导的强强联合，手术经过严格的设计，准确的测量，最后患者的术后效果非常好，患者也较为满意。
后记：
屈光医生对患者视觉质量的不断追求，对人眼的认识进一步加深，使得很多问题不断被发掘并得到完善。以视觉质量为风向，以技术为船帆，我们必将达到理想视觉效果的彼岸。
MCC批号：N-99--01
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