头条2015CCOS糖尿病黄斑水肿
糖尿病作为一种常见病、多发病，随着慢性病程的影响，它可以引起多系统的损害，如眼、肾、心脏等组织病变。糖尿病性视网膜病变（diabeticretinopathy，DR）是糖尿病患者最常见和严重的微血管并发症。糖尿病黄斑水肿（diabeticmacularedema，DME）是导致DR患者视力下降的主要原因之一，若不及时治疗，可造成不可逆的视功能损害。在“玻璃体视网膜疾病”专场，医院戴虹教授介绍了DME治疗中存在的争议和讨论。
DME是非视网膜前膜引起的黄斑区视网膜水肿或增厚，是导致糖尿病患者眼部并发症视功能障碍最常见的原因，其在糖尿病人群中的发病率为6.8%~18.1%。导致DME的危险因素包括病程、糖尿病控制不佳（HbA1c高、高血压、高血脂）。
长期以来，激光光凝是治疗DME的金标准。近年来，抗血管内皮生长因子（anti-VEGF）药或联合激光光凝成为首选治疗方案。光学相干断层扫描（OCT）可用于诊断早期或亚临床DME。目前DME的治疗仍存在争议，需形成共识。
国内外DME治疗指南或共识的异同
年欧盟DME治疗指南指出，若视力未下降，可采取标准激光光凝治疗；若视力下降，可采取抗VEGF药治疗（见图1）。年澳大利亚DME治疗指南指出，若视力20/30，可采取标准激光光凝治疗；若视力≤20/30，可采取抗VEGF药治疗（见图2）。年国际光学委员会（ICO）DR治疗指南指出，DME的治疗方案取决于中心凹是否受累及视力情况（见图3）。年中华眼底病学组DR治疗指南指出，对于局灶性病变，可采取局部激光光凝联合抗VEGF药或激素治疗，若DR达到Ⅲ~Ⅳ期，可采取全视网膜激光光凝（PRP）治疗；对于弥漫性病变，可采取抗VEGF药或激素治疗，若DR达到Ⅲ~Ⅳ期，可行PRP治疗（见图4）。
总之，就DME的治疗而言，国外指南建议，采取激光或抗VEGF药治疗；国内指南建议，采取激光、抗VEGF药和激素治疗。就治疗方法的选择而言，国外指南建议，根据视力和中心凹是否受累选择治疗方案；国内指南建议，根据水肿的类型选择治疗方案。就治疗时机的判断而言，国内外指南均建议，根据具临床意义黄斑水肿（CSME）、视力、OCT结合眼底检查判断治疗时机。
抗VEGF药在DME治疗中的应用
适应证和时机
目前，抗VEGF药物在DME治疗中发挥重要作用，根据指南可知，应用抗VEGF药的适应证和时机如下：DME累及中心凹伴视力受损；弥漫性水肿；中央视网膜厚度（CRT）μm，视力≤20/40的患者；治疗后水肿存在或复发。抗VEGF药逐渐成为DME的首选治疗方法。
抗VEGF药方案的争议
在国内，大部分专家倾向于采取1+PRN给药方案。国外指南建议，采取3+PRN给药方案，随访6~12个月，若病情稳定大于3个月，可考虑将随访间隔逐步延长至2~4个月。
抗VEGF药治疗次数
DRCR研究显示，第1年抗VEGF药后的维持治疗次数明显减少，第1年约8次，第2年2~3次，第3年1~2次，第4和5年几乎不需要注射。
抗VEGF药早期应用的必要性
RISE/RIDEextension研究结果显示，早期应用抗VEGF药能获得更好的视力转归。因此，早期应用抗VEGF药很有必要。
不同抗VEGF药在DME治疗中的疗效差异
近期NEnglJMed上发表的一项研究结果显示，对于累及黄斑中心凹的DME患眼，玻璃体腔注射阿柏西普、贝伐单抗或雷珠单抗均能改善视力，并且疗效无显著差异，但是相对效应取决于基线视力。如果初始视力丧失轻微，则应用3种药物的疗效无显著差异，然而，如果初始视力丧失较为严重，则应用阿柏西普能更有效地改善视力。
激光在DME治疗中的应用
应用激光的适应证和时机
在抗VEGF药为主流的时代，激光在DME治疗中仍具有一定的地位和价值。应用激光的适应证和时机如下：①水肿未累及中心凹，视力正常或0.7；②治疗资源短缺：局灶激光可以替代抗VEGF药；③局灶性水肿；④水肿轻（CRTμm）；⑤抗VEGF药治疗后水肿存在或复发；⑥视力好，CRT高的患者，激光效果差；⑦对弥漫型水肿，激光效果差。
激光的方式和影响
可采取局部光凝和格栅样光凝。局部光凝，直接光凝毛细血管瘤样扩张；格栅光凝，针对水肿区域内的无灌注区及其周围弥漫渗漏。
抗VEGF药物与激光联合治疗
总体来说，单独抗VEGF药物治疗与联合激光治疗效果相当；联合治疗可能减少注射次数，但作用有限；水肿高（μm），视力好（20/40），单独抗VEGF治疗有优于联合应用趋势。
联合治疗中激光提早应用的情况
在抗VEGF药物与激光联合治疗DME临床实践中，存在很多提早应用激光的情况，如毛细血管瘤样扩张渗漏明显时；数次应用抗VEGF药后无效或很快复发，DR病变需要PRP时，经济或其他原因者。
应用激素的适应证和时机
在国内，激素在DME治疗中仍具有重要地位。国内指南建议，激素可作为DME的一线治疗。美国食品和药物管理局（FDA）和欧盟批准Ozoudex用于DME的治疗。DRCR研究结果显示，单纯应用曲安奈德的疗效劣效于激光光凝，曲安奈德联合激光光凝的疗效劣效于雷珠单抗联合激光光凝。抗VEGF或激光治疗无效时，可联合应用激素治疗。
小结
DME的发病机制存在多样化，仅应用抗VEGF药或仅采取激光治疗远不能达到治疗效果，需要根据患者的具体情况，采取全面的综合治疗。
