视点糖皮质激素在眼表角膜疾病中的合理
袁进中山大学中山眼科中心
编者按：糖皮质激素是临床医师常用的有力武器，但伴随的不良反应也让人们对其又爱又恨，糖皮质激素的合理使用是临床医师持久讨论的中心话题。对于眼科门诊常见角膜疾病的临床表现，以及糖皮质激素治疗策略，中山大学中山眼科中心袁进教授与广大眼科医师进行了学术交流。
糖皮质激素的不当使用犹如杀敌一万、自损八千，在治疗的同时带来新的损伤，如一部分患者可发生白内障、高眼压等各类不良反应，主要原因在于：①个体因素，陈祖基教授的《实用眼科药理学》指出激素反应与个体基因密切相关，其中激素高反应人群约占4%，对于这部分人群使用激素要高度警惕副反应的发生；②使用策略不当，如长期应用高效能的糖皮质激素，虽然能有效治疗原发病，但很可能引起不良反应的发生。采用正确的激素使用策略十分重要，定期监测眼压，扬长避短，才能既保证炎症得到迅速而有效的控制，又能减少发生不良反应的风险。目前为止糖皮质激素的使用策略并无公认原则，袁进教授对此分享了他的宝贵经验--分级原则，即根据炎症程度的轻重，选择不同种类的糖皮质激素及干预方式，表2展现了常用糖皮质激素的抗炎作用。
低强度的炎症
如：重症急性眼表过敏、中度干眼、II级睑板腺功能障碍（MGD）和睑缘炎。
用药选择及时间：用药选则包括包括氟米龙、氯替泼诺和典必殊。
用药时间有二种①效能低但更安全的糖皮质激素，长期治疗（2周~1个月）；②高效能的，冲击治疗（不超过1周），其后再换用低效能糖皮质激素或其他药物。
在我国进行的“典必殊眼膏治疗MGD的多中心临床研究”结果提示：①典必殊眼膏（睑缘涂抹）的疗程为2~4周；②后续可使用其他弱效糖皮质激素；③注意监测眼压，如眼压升高，停药及对症处理。袁教授补充道，典必殊眼膏用于MGD除了有效成分能给予靶向治疗外，其赋形剂羊毛脂是对泪膜脂质层的补充，此外羊毛脂对MGD患者粗糙睑缘进行包裹，能减少瞬目过程中对角膜的摩擦损害。
中等强度炎症
如慢性眼表过敏、重度干眼、边缘性角膜炎、特发性角膜缘炎、硬化性角膜炎和病毒性角膜炎等。用药选择及使用时间：急性期用药选择为典必殊或泼尼松龙，时程为2~4周，序贯减量；缓解期换用氟米龙或氯替泼诺，继续治疗2~4周，同时可联用免疫抑制剂和NSAIDs，以减少糖皮质激素的不良反应风险。
在病毒性角膜炎治疗时除合理应用糖皮质激素外，也要注意足量、全程抗病毒药物治疗是前提。
高强度的炎症
如蚕蚀性角膜溃疡、类风湿相关角膜溃疡、眼型天疱疮、Stevens-Johnson综合征、Wenger’s肉芽肿、极重度干眼和顽固性春季角膜结膜炎。
用药选择及使用时间：急性期选用典必殊或泼尼松龙，4~8周，序贯减量，缓解期换氟米龙或氯替泼诺，继续治疗1~3个月，同时联用环孢霉素A、他克莫司（FK）。
小结
炎症相关的眼表角膜疾病在临床上十分常见，应给予足够重视，在诊治时需加强免疫学发病机制的研究，才能更好地指导治疗。袁教授总结道，使用糖皮质激素时需重视下列原则：①正确选择适应证；②熟悉不同激素药理特点；③掌握使用策略；④重视安全性监控。
中华眼科杂志、干眼网、Alcon共同举办的年眼表保护中国行活动即将启动，敬请期待。
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