使用说明:在每个问题后选择相应程度的分数,如果6-12题所假设的情况没有遇到或没有做过,就跳过不答。得分=总分×25/回答问题的数目。0-12分为无症状,13-32分为轻中度症状,33-分为严重症状。
在过去的一周内眼睛有没有以下不舒服的感觉?
1、怕光、刺眼
a、全部时间(4分)
b、大部分时间(3分)
c、一半时间(2分)
d、少部分时间(1分)
e、无(0分)
2、感觉眼睛像进了沙子一样
a、全部时间(4分)
b、大部分时间(3分)
c、一半时间(2分)
d、少部分时间(1分)
e、无(0分)
3、眼睛疼痛
a、全部时间(4分)
b、大部分时间(3分)
c、一半时间(2分)
d、少部分时间(1分)
e、无(0分)
4、看东西一会儿清楚,一会儿不清楚
a、全部时间(4分)
b、大部分时间(3分)
c、一半时间(2分)
d、少部分时间(1分)
e、无(0分)
5、视力很不好,看东西很不清楚
a、全部时间(4分)
b、大部分时间(3分)
c、一半时间(2分)
d、少部分时间(1分)
e、无(0分)
在过去一周内有没有因眼睛不舒服对以下活动有影响?
6、读书、写字
a、全部时间(4分)
b、大部分时间(3分)
c、一半时间(2分)
d、少部分时间(1分)
e、无(0分)
7、开夜车
a、全部时间(4分)
b、大部分时间(3分)
c、一半时间(2分)
d、少部分时间(1分)
e、无(0分)
8、用电脑、玩手机
a、全部时间(4分)
b、大部分时间(3分)
c、一半时间(2分)
d、少部分时间(1分)
e、无(0分)
9、看电视
a、全部时间(4分)
b、大部分时间(3分)
c、一半时间(2分)
d、少部分时间(1分)
e、无(0分)
在过去的一周内遇到以下情况,眼睛有没有不舒服的感觉?
10、刮风
a、全部时间(4分)
b、大部分时间(3分)
c、一半时间(2分)
d、少部分时间(1分)
e、无(0分)
11、在干燥,低湿度的地区时
a、全部时间(4分)
b、大部分时间(3分)
c、一半时间(2分)
d、少部分时间(1分)
e、无(0分)
12、在开空调的房间里
a、全部时间(4分)
b、大部分时间(3分)
c、一半时间(2分)
d、少部分时间(1分)
e、无(0分)
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