一文读懂日间嗜睡的管理临床必备
日间嗜睡（EDS）是指日间觉醒期间无法维持清醒和警觉状态，并且无意识地在不恰当的时间睡着；症状几乎每天发生，至少持续3个月。EDS具有高患病率，在一般人群中的患病率达25-30%；在精神障碍患者中达34%。
EDS的病因包括：睡眠障碍性呼吸（SDB）；药物；抑郁症；昼夜节律障碍、睡眠不足综合征；中枢性嗜睡；其他疾病（神经性疾病）；不安腿综合征、周期性肢体运动障碍；酒精、物质滥用；失眠。
EDS的诊断有5个步骤：全面询问病史；评估：量表及检查手段；教育；及时转诊；多学科合作。
概述
据美国睡眠医学会（AASM）定义，日间嗜睡（EDS，Excessivedaytimesleepiness）指在日间觉醒期间无法维持清醒和警觉状态，并且无意识地在不恰当的时间睡着，症状几乎每天发生，至少持续3个月。
EDS非常常见，在一般人群中的患病率达25-30%。然而，各流行病学研究得出的数据不一致，主要是由于各研究对EDS的定义不同，因此诊断和评估的标准也不同。
一项基于名精神科门诊患者的研究显示，34%的精神障碍患者存在EDS。另有研究表明，EDS与精神疾病（特别是抑郁症）之间具有相关性。但目前关于精神障碍患者EDS的研究和证据非常有限。临床中精神障碍患者发生EDS的根本原因常常不能被正确识别，许多患者被误诊或在未经评估EDS真实病因的情况下服用精神类药物，而EDS潜在的根本问题并未得到解决。
许多患者会把EDS错误地描述为疲劳（fatigue），而许多疲劳患者也常被误诊为EDS。尽管二者的症状表现有所重叠，但鉴别这两种疾病对临床准确的诊断和治疗十分重要。关于疲劳的详细介绍参见：抑郁症患者感觉「累」，怎么破？
本文通过回顾EDS的相关文献，重点介绍EDS缺乏治疗的风险和常见的病因，并简要介绍EDS的筛查和治疗方案。
日间嗜睡的危害
EDS可影响生活的诸多方面，如工作、家庭和学校。未经诊断的睡眠障碍对精神障碍患者的危害见下表：
未经诊断的睡眠障碍对精神障碍患者的危害
（RichaBhatia,etal.）
一项基于名冠状动脉疾病患者的研究显示，16个月的随访期内，EDS可显著增加心血管不良事件的发生率；但这项研究具有局限性，如样本量过小，因此还需要更多的研究进一步证实EDS的危害。
基于以上这些危害，及时准确地诊断EDS不仅可改善患者的生活质量、避免多药联用，还可挽救生命。
病因及治疗
鉴于EDS的高患病率和严重危害，精神科医师在得出「该睡眠问题是精神疾病的一种表现」这一结论并开具精神类药物处方之前，必须先彻底地评估EDS潜在、根本的病因。
精神障碍患者EDS的常见病因：
睡眠障碍性呼吸（SDB）
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是睡眠障碍性呼吸（SDB）最常见的形式，也是SDB最常见的病因。由于OSA的普遍性，精神科医师在临床中可能会发现，很多精神障碍患者都伴有OSA。OSA在精神障碍（如抑郁症、精神分裂症）患者中的患病率非常高。另有证据表明，相比于健康对照，OSA患者也更容易罹患抑郁和EDS，部分机制可能是睡眠片段化（sleepfragmentation）和低氧血症。
若不能得到诊断和治疗，OSA可能危及生命。另外，抑郁症患者的OSA可能会导致患者对抗抑郁药物的不应答。尽管如此，由于精神科缺乏对OSA的定期筛查，故导致OSA诊断不足，因此精神科医师必须能够识别高风险患者，必要时转诊至OSA专科。
OSA常伴随着易激惹、认知障碍及睡眠障碍，这些与抑郁症的症状有所重叠。若使用镇静催眠药（如苯二氮?类），将进一步降低气道肌肉张力、抑制呼吸，从而加剧OSA，增加心脑血管事件的风险，潜在地增加患者的死亡风险。
肥胖是OSA的危险因素。由于精神药物的副作用、应激机制及患者自我管理能力的下降，精神障碍（如心境障碍、精神分裂症）患者具有很高的肥胖风险。当这类患者的OSA失于诊断和治疗，并在夜间服用了镇静药物或在日间服用了兴奋剂，可导致心脏、呼吸系统不良事件的风险增加，且不能解决基础疾病。
为降低上述风险，医师应对患者进行夜间多导睡眠监测；帮助患者改善生活方式（如运动、减肥、营养饮食）；开具合理的的处方；密切监测各种风险。准确地诊断和治疗OSA能够很大程度上改善睡眠，并通过改善日间精力缺乏、注意力难以集中、夜间睡眠期间的脑氧合不足等症而缓解抑郁症。
▲OSA的筛查
筛查OSA，可使用STOP-BANG量表。STOP-BANG是指打鼾（Snoring）、疲乏（Tired）、可观察到的呼吸暂停（Observedapnea）、压力（Pressure）、身体质量指数（BMI，Bodymassindex）、年龄（Age）、颈围（Neckcircumference）、性别（Gender）。
该量表通过8个问题，可快速将OSA风险分为轻、中、重三个等级。评估若发现患者存在高血压、打鼾、可观察到的呼吸暂停（通常由家人报告）、日间打盹、疲乏、颈围增粗、BMI偏高、男性、年龄偏大，则应高度怀疑OSA。对于任何睡眠相关呼吸障碍的可疑患者，均应进行夜间多导睡眠监测。
▲OSA的治疗
持续气道正压通气（CPAP）疗法已被证实可缓解OSA并减少EDS相关症状。有些病例可能需要采用其他治疗方法，如口腔矫治器、手术，但还需更多研究以明确这些疗法的疗效。
若干研究表明，SPAP疗法可有效改善抑郁症共病OSA患者的抑郁、心境及认知功能。考虑到OSA失于治疗带来的心脑血管疾病及总体发病率、死亡率升高的风险，定期筛查精神障碍（特别是抑郁症）患者的SDB并及时转诊至OSA专科进行专业的评估和治疗是十分重要的。
可能导致EDS的药物
处方药和非处方药均可引起EDS。镇静性抗抑郁药、抗组胺剂、抗精神病药（尚存争议）、抗惊厥药、β-受体阻滞剂均具有镇静副作用，且镇静作用在日间持续存在。苯二氮?与其他镇静催眠药（特别是长效制剂或大剂量用药）可导致EDS并降低警觉性。非精神类药，如阿片类镇痛药、镇咳药、骨骼肌松弛药，也可能导致日间嗜睡。
因此，临床医师使用这些药物时应使用最低的有效剂量；定期监测和评估药物对患者的镇静作用；对患者进行相关教育，尽量减少多药联用；帮助患者有效地管理并预防药物的镇静副作用。
（延伸阅读：抗精神病药嗜睡风险：药物分级）
抑郁症
有研究显示，45%的抑郁患者存在EDS。EDS除了与抑郁症相关，另有研究发现EDS与自杀意念之间也存在显著相关性。抑郁症患者发生EDS的原因是多样的，如不宁腿综合征、抑郁症状残留、OSA等。
抑郁症常伴随者OSA，高达20%的抑郁症患者同时存在OSA，从而导致EDS的风险升高。很多研究均已表明，抑郁症与OSA具有相关性。因此定期筛查抑郁症患者的OSA是十分必要的。抑郁症与OSA具有一些共同的危险因素，如肥胖、高血压、代谢综合征。若抑郁症患者存在这些危险因素，应进行多导睡眠监测以筛查OSA。抑郁症与OSA共病的患者常对抗抑郁药治疗应答不佳。因此，再次强调筛查抑郁症患者OSA的重要性。
由于抑郁症患者中常可见昼夜节律障碍、不宁腿综合征、酒精等物质滥用，以及处方镇静催眠药的使用，因此抑郁症患者具有较高的EDS风险。
昼夜节律障碍、睡眠不足综合征
睡眠不足综合征常导致EDS，常见于工作繁忙、睡眠时间少的人群。睡眠不足对机体的影响可随时间的推移而积累，这种影响常伴随着情绪症状（如易激惹）、疲乏、注意力难以集中等问题。昼夜倒班的工作人员常同时存在睡眠不足、昼夜节律障碍，以及EDS。
莫达非尼获FDA批准用于治疗倒班工作睡眠障碍（shiftworksleepdisorder）引起的EDS。
睡眠相位后移症候群（DSPS）
老年人群常患有睡眠相位前移症候群（ASPS）而出现早醒。相反，青少年人群常患有睡眠相位后移症候群（DSPS），本病是昼夜节律紊乱的一种形式，与日益增加的学习和社会压力、青春期入睡时间的自然推迟、现代科技产品（如手机、电脑）的日益普及、不规律的作息时间有关。这可能是睡眠状态持续到白天的原因之一。由于DSPS容易与失眠混淆，临床医师应详细询问病史并嘱患者记录睡眠日志以鉴别诊断。
DSPS的治疗可通过光照等其他疗法逐渐调整入睡和觉醒时间。青少年的睡眠问题一般不会发展的很严重，因此，临床医师应通过询问患者及其父母积极筛查DSPS，对于注意力、认知力下降的青少年，应考虑到DSPS的可能。
昼夜节律障碍的治疗通常包括计划或规定的睡眠时间表，规定光照暴露时间，偶尔使用褪黑素或其他镇静剂。
中枢性嗜睡
中枢性嗜睡（中枢性睡眠过度）包括发作性睡病、特发性睡眠过多、周期性嗜睡等，均可导致EDS。
发作性睡病
发作性睡病是一种少见的睡眠障碍，表现为EDS或睡眠发作，或伴晕厥、睡眠瘫痪症。多次睡眠潜伏期试验（MLSTt）和多导睡眠监测可有助于诊断，多导睡眠监测中发现的快速眼动（REM）潜伏期缩短是本病典型的征象。
发作性睡病的治疗包括药物治疗、行为策略及教育。莫达非尼获FDA批准用于治疗发作性睡病相关的EDS。以往常使用兴奋性药物治疗本病，尚需更多的研究以明确使用兴奋性药物的利益-风险比。
克莱恩-莱文综合征
克莱恩-莱文综合征（Kleine-Levinsyndrome）是一种罕见的周期性嗜睡症。其特征是过度嗜睡伴食欲、性欲亢盛。
其他疾病（神经性疾病）
例如罕见的家族性致死性失眠症、神经性疾病（如脑炎、癫痫、阿尔茨海默病、其他类型的痴呆、帕金森病、多发性硬化）均可引起继发性失眠、嗜睡，导致日间过度疲劳。
治疗方面，应首先解决病因；与神经科及其他科室合作；定期审查、简化复杂的药物治疗方案。要减轻这类患者的EDS，可能需要较为漫长的过程。
不安腿综合征、周期性肢体运动障碍
不安腿综合征、周期性肢体运动障碍也可导致EDS。治疗包括改善生活方式、适当补充铁剂、使用多巴胺能药物（如罗匹尼罗、普拉克索等）。选择何种治疗方式取决于疾病的严重程度、共病及其他因素。
酒精、物质滥用
酒精（通过影响REM睡眠而导致EDS）、物质的滥用及戒断可导致睡眠障碍，如嗜睡、失眠及相关的EDS。
长期使用阿片类药物可引起继发性中枢性睡眠呼吸暂停，从而导致EDS。
失眠
原发性失眠很少会引起EDS。由其他躯体或精神疾病引起的继发性失眠（导致睡眠剥夺）是EDS的间接原因。
日间嗜睡的诊断
及时、准确地诊断EDS，可利用以下5个步骤：
全面询问病史
患者常常将嗜睡症状描述为「疲劳」，因此，精神科医师应进一步提出更为具体的问题，如白天是否经常打瞌睡。
患者家属是获取完整病史的重要来源，因为患者本人可能会否认、淡化症状的严重程度，或对自身的睡眠情况缺乏了解。通过询问家属，才更可能获得有关打鼾、不规则呼吸、夜间喘息等症状的信息。
询问睡眠障碍家族史尤为重要，特别是对于OSA及发作性睡病。
另外，还应询问安全问题史，如是否在驾驶、烹饪或其他活动中睡着过。
评估：量表及检查手段
Epworth嗜睡量表
Epworth嗜睡量表是一种经过验证的、简短的、用于评估日间嗜睡程度的自评量表。然而，该量表具有一些局限性，例如，无法测量几天或几小时内嗜睡严重性的变化。因此，Epworth嗜睡量表不能作为诊断EDS的单一工具，而通常被用于检测OSA及发作性睡病。
斯坦福嗜睡量表
斯坦福嗜睡量表（StanfordSleepinessScale）是患者对自身嗜睡程度及警觉性的主观评价。该量表的局限性在于无法反映慢性长期睡眠缺乏。
其他量表如视觉模拟评分法（VAS）也有助于诊断。
检查手段
专科检查手段包括：多次睡眠潜伏期试验、多导睡眠监测，必要时应转诊至睡眠专科。评估过程中，精神科医师可以对患者进行睡眠卫生的教育，嘱患者制定规律的睡眠时间表，保证充足的失眠，以防睡眠不足对机体不良影响的积累。
教育
评估过程中，精神科医师可以对患者进行睡眠卫生的教育，嘱患者制定规律的睡眠时间表，保证充足的失眠，以防睡眠不足对机体不良影响的积累。
及时转诊
及时将高危患者（如老年患者、驾驶中打瞌睡的患者）转诊至睡眠专科，以防因睡眠障碍缺乏治疗而产生不良影响。
严重EDS患者，在病情得以充分控制之前，应避免驾驶或操作重型机械。
多学科合作
精神障碍患者存在共病其他疾病的风险，如心血管疾病、糖尿病、高血压等，这些均与EDS有关。因此，精神科医师应与其他相关专科医师合作以评估风险、及时诊断、合理治疗。
总结诊断EDS的注意事项，如下表：
诊断日间嗜睡的注意事项
（RichaBhatia,etal.）
总结
EDS的病因常被忽略，且不能得到正确的识别和治疗，因此可导致严重不良影响的发生，增加患者死亡风险。EDS高危患者应尽早接受筛查及相关治疗。诊治过程中，精神科医师应与睡眠科、神经科等相关专科医师及患者家属密切合作，以确保早期诊断、尽早查明EDS病因、全面治疗EDS，包括治疗并发症、改善生活功能等。
延伸阅读抗精神病药导致嗜睡：看这一篇就够了
文献索引：RichaBhatia,etal.Dozingoff:Examiningexcessivedaytimesleepinessinpsychiatricpatients.CurrentPsychiatry.July;16(7):26-32
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