李光辉 综述 刘业滋 审校 关键词 黄斑洞;手术;治疗 特发性黄斑洞可以引起严重的视力下降,过去由于缺乏有效的治疗手段被视为不治之症。然而最近的研究表明,早期诊断并进行玻璃体手术,有半数以上的患者可以裂孔封闭、视力提高,如果加用TGF-β因子或自家血清可能得到更好的结果。 1 黄斑洞的发生 特发性黄斑洞确切的发病机制目前还不清楚,大多认为由于黄斑周围玻璃体皮质皱缩,牵引黄斑部的组织离开脉络膜,当牵引使黄斑部的视网膜与周围的视网膜完全分离时就形成黄斑洞;眼球运动时液体产生涡流加速了黄斑洞的形成;黄斑囊样变性也可引起黄斑洞;黄斑洞还可伴有黄斑前膜,但引起视网膜脱离的比率则较小[1,2]。 2 黄斑洞的诊断 早期黄斑洞的诊断并非易事,常发生于50~70a的健康人群,女性多见,多为单眼发病,双眼同时发病约占10%[3,4]。黄斑洞的诊断必须用裂隙灯和接触镜观察眼底。Ⅰ期黄斑洞没有视网膜的缺损,只有黄斑中心细小而局限性隆起,通过裂隙灯黄色的细小病灶,可有视物变形,中心视力轻度改变。 黄斑周围的玻璃体皮质进一步皱缩,Ⅰ期黄斑洞可发展为Ⅱ期,中心或偏中心~mn的全层视网膜缺损,视力下降。Ⅲ期黄斑洞为典型的特发性黄斑洞的改变,可见~mn的视网膜缺损,底部有黄白色点状沉积物,周围视网膜形成晕形,视力常常为0.1以下,很少超过0.4,Ⅳ期黄斑洞除了Ⅲ期的表现再加上玻璃体后脱离。如果怀疑黄斑洞、需与以下病症鉴别:由黄斑前膜引起的假性黄斑洞、黄斑囊样水肿、中心性浆液性视网膜病变、视网膜光损害、老年黄斑变性等。裂隙灯接触镜检查、激光眼底扫描、荧光眼底造影有助于诊断[5]。 3 手术适应症 黄斑洞诊断一经确定,应立即考虑进行手术治疗。急性黄斑洞手术越早视力恢复越好,黄斑洞超过1a,视力提高的机率只有10%,黄斑洞是否手术可以考虑以下因素:(1)双眼黄斑洞是手术的首选适应症,因为其自然预后极差,单眼黄斑洞的手术较难确定;(2)Ⅰ期黄斑洞不宜劝病人手术,50%的病人可以自然改善,手术的成功率也并非百分之百,甚至可引起手术源性的黄斑洞,而Ⅱ期黄斑洞的手术成功率可达80%~90%;(3)单眼黄斑洞超过1a不主张手术,因为手术改善视力的可能性很小。 4 手术技巧[6] 进行彻底的玻璃体切除,在接近黄斑部的玻璃体皮质时,以硅胶头套管连接抽吸管,使玻璃体离开视网膜再行切除,这部分的玻璃体不易察觉,常与黄斑附着粘联,对黄斑前玻璃体皮质的切除是手术成功的关键;如果视网膜前膜存在,可使用视网膜钩、镊等彻底切除,最后以空气、SF6、C3F8等气体作眼内填塞,还可向玻璃体内黄斑附近使用TGF-β或自家血清,手术后7a要严格保持面向下体位,确保裂孔封闭。 5 疗效评价 手术后2~4wk才能断定是否成功,此时气体已经吸收,黄斑洞的边缘紧贴视网膜的色素上皮即为解剖成功,最佳视力在手术后6mo获得。Kelly和Wendel最初报告52例中58%获得解剖成功,42%视力提高;此后的连续病例73%解剖成功,55%视力提高[7]。 Glaser等在手术后注入TGF-β于黄斑部促进该部位的细胞增殖以及脉络膜的粘联,促进视力的提高[8~10]。Poliner使用自家血清代替TGF-β,6例病例黄斑洞全部封闭[11]。 6 并发症 黄斑洞的手术和其它创伤性手术一样,有手术中和手术后并发症,最常见白内障,玻璃体手术、玻璃体腔气体注入可加速白内障的形成,可采用白内障摘出及人工晶状体植入治疗。 新的视网膜裂孔、视网膜脱离的发生率为10%,主要发生在黄斑附近的玻璃体皮质的手术切除过程中,可立即行眼内光凝或冷凝,也可行巩膜扣带及眼内充气固定术[11]。 总之,特发性黄斑洞以前认为是不治之症,而现在可以通过玻璃体手术治疗,再加用TGF-β或自家血清,部分病例视力可得到提高。作者单位 广州市,医院眼科 参考文献 1 GassJDM.Idiopathicsenilemacularhole:Itsearlystagesandpathogenesis.ArchOphthalmol;∶-. 2 JohnsonRN,GassJDM.Idiopathicmacularholes:Observations,stagesofformationandimplicationsforsurgicalintervention.Ophthalmology;95∶-. 3 AabergTM.Macularholes:areview.SurvOphthalmol;15∶-. 4 FisherYL,SlakterBC,YannuziLA,etal.Aprospectivenaturalhistorystudyandkineticultrasoundevaluationofidiopathicmacularholes.Ophthalmology;∶5-11. 5 GassJDM,JoondephBC.Observationsconcerningpatientswithsuspectedimpendingmacularholes.AmJOphthalmol;∶-. 6 WendelRT,PatelAC,KellyNE,etal.Vitreoussurgeryformacularholes.Ophthalmology;∶-. 7 KellyNE,WendelRT.Vitreoussurgeryforidiopathicmacularholes.Ophthalmology;∶-. 8 LansingMB,GlaserBM,LissH,etal.Theeffectofparsplanavitrectomyandtransforminggrowthfactor-beta2withoutepiretinalmembranepeelingonfull-thicknessmacularholesOphthalmology;∶-. 9 GlaserBM,MichelsRG,KuppermanBD,etal.Transforminggrowthfactor-beta2forthetreatmentoffull-thicknessmacularholes.Ophthalmology;99∶-. 10 IeD,GlaserBM,ThompsonJT,etal.Retreatmentoffull-thicknessmacularholes persistingafterpriorvitrectomy:apilotsyudtilotstudy.Ophthalmology;∶-. 11 PolinerJS,WendelR,PatelA,etal.Retinalpigmentepitheliopathyaftermacularholesurgery.Ophthalmology;99∶-.
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