以开放心态了解中药的合理应用

　　医院眼科金明

“辨证论治”与“辨病论治”

　　中医药治疗眼底病已有上千年的历史，尽管古人看不到眼底变化，但长期临床实践过程积累了对眼部症候的规律性认识，为中医眼科学的从萌芽到昌盛奠定了“辨证论治”基础。随着现代医学发展，窥视眼底的仪器设备层出不穷，也使我们一代又一代的中医人对眼底病的认识更深刻和系统。金明教授指出，目前对于中医人来说，治疗眼底病基本采取“病”“症”结合的方法，参照辨”证”论治理论，结合眼底的病理变化进行辨”病”论治，如：眼底出血、渗出、水肿、萎缩、增殖等病理变化和中医脏腑理论、气血津液理论和经络理论之间关系的探索为临床精准用药带来了更多的启示。因为中医药的应用神奇正是施治的不断摸索、重新组合和推陈出新，对眼底病的认识越深刻，用药上的灵活性和规律性就越高深莫测，每一张方子的都凝聚着每个个体的眼部症状、眼底变化、全身症候不同特点的排列组合，长期临床实践才是造就现代中医人的硬功夫。

　　但现实环境中任何经验积累的方剂要进行成果转化都必须进入多中心、大样本“同病同治”框架的约束，因此，利弊共存的是从某种角度消弱了很多医师采用辩证施治方法的兴趣和信心；同时却又增进了更多医师应用中成药的比例，如：应用经典方剂居多、中西药共用居多、根据眼底病理变化选用方剂者居多。因此，从某一方面观察中药治疗眼底病，特别是通过大样本的临床观察和实验研究进一步验证古人方剂的合理性，提炼古人临床经验的科学性方面确实有了更大的进步。

中医疗法的“整体辨证”

　　金明教授认为，中医临床行医的思路和西医不同，中医有其自己的特点，有时与西药协同用药具有辅助作用，有时从调理角度发挥了中医自身的优势作用。中医更注重整体辨证，如年龄相关性黄斑变性（AMD），很多医师更多 　　中西医结合范畴很大，但是落实到治疗上，如果我们能够合理地将中药和传统疗法用在一种疾病的不同阶段，这样中西医就可以起到互补的作用。其中最典型的是糖尿病视网膜病变，（1）糖尿病视网膜病变在前III期的时候，无论美国眼科指南还是中华医学会眼科指南，评估、预测、处理和建议都是以检查、随访为主的早期诊治指南，换句话说是“被动等到挨打”的阶段，经定期随访出现激光指征时打激光治疗，没有任何一种适合推荐的西药可以作为延缓DR发展指导用药。实际上近10年复方血栓通胶囊、复方丹参滴丸、芪明颗粒等中成药都进行过多中心、大样本双盲双模拟的临床观察，对延缓早期糖尿病视网膜病变的发展确有改善作用，微量活血化瘀药物对于延缓糖尿病的发展、延缓从2期过渡到3期是有一定疗效的；（2）糖尿病性黄斑水肿，依据中医的“益气升阳、健脾利湿”给予相应中药以协助激光或抗VEGF的治疗，就像咖啡伴侣的作用，可以得到较为理想的效果；（3）糖尿病患者在肾功能损害时不能乱用西药，此时合理用中药是明智的；（4）反复玻璃体出血避免用破血药物，很多医师仍然大量用活血通络药是非常危险的；（5）反复玻璃体切除术后的视觉维护，见血并非用血药都是有技巧的。所以在糖尿病视网膜病变的全程控制中，任何一种医疗都不是完全有效的，如果大家能够以开放的心态来接受中药、西药、激光、手术等综合方法，在疾病某一阶段及时给予最适合的方法就是最合理治疗。国际上可以无中药防治糖尿病视网膜病变临床指南，而国内已有中药防治糖尿病性视网膜病变诊治指南但还未广为推广是我们学会的动作太慢了，明年在全国范围内推广眼科常见病的中成药合理应用将是我们工作的重中之重。

　AMD的中医治疗

　　AMD是一种难治的疾病，从PDT过渡到抗VEGF疗法确实给湿性AMD带来了新的希望。但是，金明教授认为联合治疗的效果会更好更佳。在21世纪初期还没有抗VEGF药物时，金明教授采用中药益气升阳改善黄斑区域血供，应用凉血止血药物促进出血渗出吸收、同时应用化痰祛瘀药物抑制CNV生长，取得了一定疗效，弊端是服药麻烦、时间过长；PDT问世后联合治疗，使本来需做3次以上PDT治疗的患者，仅做1次就可见到同样疗效；抗VEGF药物上市后，仍然可以联合中药进行治疗；目前正在进行多中心大样本的抗VEGF联合中成药治疗，希望明年下半年能够揭晓中期结果。因为无论发病原因是什么，从西医的角度讲无非是三点：第一是衰老，第二是缺血，第三炎性因素，而中医治疗原则正好具备优势：益气升阳药物经过现代医学的研究也证实，比如黄芪，具有改善血流速度，对促进黄斑区供血有益，改善局部的缺血状况；凉血止血的药物如三七可以让黄斑区的出血被迅速吸收，双向调节出血倾向，还应用一些健脾利湿的药物改善黄斑区的水肿状态。这已经在中医界基本达到了共识，将疗效确切的中药和抗VEGF药物联合应用可以减少患者注射次数，对患者有百利而无害。

中医眼科的挑战与前景

　　金明教授呼吁全国眼科医师们应该强化学习中医药的合理应用，目前全国共有两万三千多的眼科医师，几乎每位眼科医师都在使用中成药，但是很多医师是根据药名而用药，只要写着活血化瘀凡见眼底出血都用，实际上中医血药很有讲究，中医对于行气活血、活血通络、益气活血、活血祛瘀是有一定区分的。因此我们面临的挑战是：如何让更多医师掌握中成药的作用范围、安全性、规范性，应用疗程，以及在哪种疾病哪种情况下应该应用哪类药物等；有时候中成药的应用在临床上辨证是哪一型并不一定界定的非常清楚，但是至少应该知道辨清哪类药物用在哪一种疾病上合适，而且非常重要的是疗程多少是安全的。比如龙胆泻肝汤吃了之后发生肾功能损伤，就是因为龙胆草不能长期应用，不良后果大多源于对中药的毒副作用不清楚。目前，国家中医药管理局发布的《中医眼科常见病临床诊疗指南》已经成为国际标准化指南。金明教授希望将该指南和如何用好中成药的经验向全国医师用最快的速度去推广，告知大家如何正确应用中成药是十分必要的。虽然看似平常，但是对患者来说都是受益的，对我们医师来说多有一种方法来治疗眼科疾病，特别是成为一位真正东方医学的眼科医师是非常值得的，与世界医疗相比我们更具有优势，其优势不能被磨灭，而是应该被更广泛地发挥，所以，其有待于全国的眼科医师共同来发挥。

来源：国际眼科时讯

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