视点眼表疾病所致干眼的诊治
编者按：角膜及眼表疾病常伴随干眼，但在诊治过程中眼科医师多集中于原发病的治疗而忽视了干眼的存在。在原发病的治疗中，如果长期使用各种抗生素及抗病毒类药物，易进一步加重眼表损害，致使症状更加明显，带给患者更多痛苦。医院洪晶教授对一些门诊常见的伴有干眼的角膜及眼表疾病分享了她的诊疗经验，并强调指出，辅助干眼的治疗会起到事半功倍的效果。
眼表疾病所致的干眼
过敏性结膜炎的发病机制是由IgE介导的免疫反应，嗜酸性粒细胞活化和炎性因子释放，损伤角膜上皮细胞和杯状细胞，造成泪液粘液层缺乏和泪膜稳定性下降，导致干眼的发生；抗过敏药物的应用也会影响泪液的分泌。干眼的眼表损伤反之也容易引起眼表的过敏反应。研究显示，过敏性结膜炎伴随干眼的发病率高达62.5%～83.3%。
流行性角结膜炎早期表现为眼睑结膜红肿、眼痒、流泪，中晚期表现为眼干涩和异物感，腺病毒感染的患者约80%出现角膜病变。图1为一例急性病毒性角结膜炎，抗病毒治疗半个月眼红好转，仍有异物感，并出现角膜病变，按病毒性角膜炎治疗，6个月未见好转。给予泪液分泌试验（2mm/5min）和BUT（1s）检查后诊断为①干眼，②药物毒性角膜上皮病变。
根据流行性角结膜炎的病理生理学特点，洪晶教授建议足量的抗病毒药物加适量的糖皮质激素治疗。早期足量抗病毒药物能抑制病毒复制，避免病毒破坏结膜杯状细胞所致的泪膜不稳定和干眼，以及预防角膜损伤；糖皮质激素可减轻角膜上皮下浸润。在感染得到控制后，特别是恢复期可适当考虑给予人工泪液以缓解干眼。
单纯疱疹病毒性角膜炎的表现和严重程度差异很大，治疗过程中特别需要警惕神经营养不良性角膜病变。角膜知觉减退和泪液分泌减少是发生神经营养不良性角膜病变的主要原因，眼部药物的长期应用，尤其是抗病毒药物应用起到促进作用。在抗病毒药物应用2周后需评价角膜病变情况，若出现神经营养不良性角膜病变，应减少抗病毒药物，改用人工泪液。
除病毒外，内眼及颅脑手术后、眼睑闭合不全、药源性角膜病变等情况也可出现神经营养不良性角膜病变。对此洪晶教授详细介绍了治疗原则：①应用无防腐剂或低毒性防腐剂人工泪液；②伴有轻度炎症的持续性上皮缺损和浅层溃疡，可用低浓度激素；③长期不愈可短期应用治疗性角膜接触镜，同时应用广谱抗菌药保驾；④羊膜覆盖手术、临时性睑缘间缝合等。
人工泪液的合理选择
泪液渗透压升高和泪膜不稳定是干眼发生的两大核心机制，造成的眼表损伤包括细胞凋亡、杯状细胞减少以及粘蛋白的改变。粘蛋白的变化既是干眼发病的中间环节，也是干眼的结果之一。粘蛋白可分为分泌型粘蛋白和跨膜粘蛋白两类，跨膜粘蛋白锚定在角膜上皮细胞膜上，将疏水性角膜变为亲水性，从而起到稳定泪膜的作用。分泌型粘蛋白吸附在角膜上皮表面，润滑眼表，保护角膜细胞。不论是分泌型粘蛋白或跨膜粘蛋白,随着它们含量的减少,其稳定泪膜、保护眼表的功能必然受到影响,可导致干眼的发生。粘蛋白缺失将导致泪液无法通过粘蛋白粘附至角膜，从而导致泪膜不稳定，加速泪液的蒸发和扩散，使角膜裸露，进而导致角膜上皮细胞受损。
GipsonIK等的临床试验提示，粘蛋白水平与干眼患者的临床症状体征相关，了解粘蛋白表达与干眼之间的关系有助于指导干眼的治疗。医院和中山大学中山眼科中心联合进行的研究发现，应用思然30分钟后，干眼患者泪膜稳定性显著提高。
思然是复合型人工泪液，包括HP-Guar、硼酸盐和双重润滑剂（丙二醇、聚乙二醇）三大主要成分，滴入结膜囊内分三个步骤模拟粘蛋白功能：①HP-Guar模拟分泌型粘蛋白，迅速覆盖受损眼表；②HP-Guar与硼酸盐交联，模拟跨膜粘蛋白功能，形成稳固的网状结构；③双重润滑剂滞留在网状结构中形成泪膜主体结构（图2）。思然模拟粘蛋白的功能，吸附在角膜上皮表面，固摄水分和润滑剂，稳定泪膜，帮助眼表重建健康泪膜，为受损眼表修复提供了健康微环境。MoonSW发表于Cornea杂志的研究对此提供了证据，其研究对比了几种常用的人工泪液对兔角膜前粘液层厚度的影响，结果显示思然较其他人工泪液能够更显著的增加角膜前粘液层厚度（图3）。
图2.思然三步模拟粘蛋白功能
图3.对照组与各治疗组的角膜前粘液层厚度比较
中华眼科杂志、干眼网、Alcon共同举办的年眼表保护中国行活动即将启动，敬请期待。
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