多导睡眠图在阻塞性睡眠呼吸暂停表型中的
JeanLouisPépin,SebastienBailly,RenaudTamisier
本期负责人：医院呼吸与危重症学科
翻译：刘蕊；许人吉医院二部
审校：关英慧吉医院二部
短文
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是世界范围内的主要健康问题，它会导致多器官的损害，从而增加经济和社会负担[1]。在超过60%的病例中，OSA与肥胖有关，通常伴有高血压、心律失常、中风、冠心病和代谢紊乱。合并症是非常重要的，因为它们对OSA患者的医疗保健使用和死亡率有显著影响。只有一半的OSA患者有症状，相当大比例的患者被转诊并接受治疗，目的是限制他们的心脏代谢风险。这种慢性疾病是非常普遍的（数百万的患者在家中接受长期治疗），这种慢性疾病的异质性要求对患者的特征和治疗策略进行彻底的重塑[2]。
在慢性疾病特别是OSA中，详细的表型是精确和个性化治疗发展的先决条件[3]。OSA患者的表型分析已经通过几种不同的方法来解决。一种策略是说明OSA发生及严重程度的解剖学和生理学特征[4]，OSA的病理生理学原因因患者而明显不同。确定上气道解剖和塌陷、唤醒阈值和环路增益（呼吸机驱动）的各自贡献，将有助于预测哪种治疗方式将对适当的目标患者亚组有益[4]。另一个主题是定义不同的OSA临床表型。最近有几项利用大型数据集的研究使用无监督的聚类分析来识别不同的表型，这些亚组因为在年龄、性别、症状、肥胖、合并症和环境危险因素方面存在很大差异而被区分[5,6]。组间最显著的差异是轻度症状OSA患者与困倦性OSA患者、瘦的患者与肥胖患者、以及肥胖患者的合并症和环境危险因素的不同组合[5,6]。下一个优先事项是评估这些组群波动的时间过程，以及这些表型是如何预测结果的[6]。Gagnadoux[6]等人首先指出了OSA组和持续气道正压（CPAP）治疗依从性之间的纵向联系，CPAP治疗依从性降低与以下情况存在联系：失眠和OSA或轻度OSA或合并OSA之间。在Zinchuck[7]等人的研究中，最佳CPAP依从患者的百分比（每晚4小时）在人群中变化很大，从25%到50%不等。这里的创新之处在于，在整个研究人群中，规律使用CPAP会降低36%的原发结局风险，但这种降低作用因群而异。CPAP的影响仅在“睡眠周期性肢体运动（PLMS）”和“低通气+缺氧”组群中显著。这表明改善睡眠和抑制缺氧对于改善预后同等重要。在加泰罗尼亚名接受CPAP治疗的患者人群中，通过聚类分析确定的OSA患者的特定特征与不同的死亡率和医疗资源使用相关[8]。
以往的大多数OSA聚类分析都包含了有限数量的睡眠研究指标，这些指标描述了睡眠结构和质量。信息往往局限于呼吸暂停低通气指数和间歇性缺氧严重程度的标志。在一个横断面，多地点观察的美国老兵队列（n=）中，Zinchuck[7]等人进行了基于主成分的聚类分析，包括各种多导睡眠图特征，从而能够更好地覆盖与OSA相关的睡眠结构/觉醒和睡眠障碍。COX生存分析用于评估发现的组群与短暂性缺血发作、中风、急性冠状动脉综合征或死亡的综合结果之间的纵向关系。Zinchuck[7]等人不仅很好地解释了新的多导睡眠图OSA表型，而且还报道了它们在OSA中对心血管的影响。这些结果的创新之处在于强调了改变睡眠时间或质量以及与心血管疾病和死亡相关的睡眠障碍的重要性。不良睡眠/睡眠碎片化或PLMS的表型预后较差。由于主要睡眠障碍（如失眠、PLMS、慢性睡眠剥夺）高发，预计在接受OSA治疗的患者的常规临床实践中，经常会出现睡眠问题的组合。OSA患者的失眠症患病率高达60%[9]，30%至67%的失眠症患者的呼吸暂停指数大于5次/小时[10]。在一些研究中，失眠症的共存对CPAP的依从性产生了负面影响。此外，在40%以上的患者中发现OSA与PLMS之间的联系[11]。
触发心血管睡眠呼吸暂停的中介机制现在已经有了很好的描述。OSA期间反复发生部分或完全性咽部塌陷，引起慢性间歇性低氧，进而因微觉醒结束，以上2个事件进而均可导致低度炎症、交感神经过度活动和氧化应激[12]。交感神经张力的增加、低度炎症、氧化应激和内皮功能障碍也是其他睡眠障碍和心血管疾病相关的主要特征[13]。Zinchuck[7]等人明确指出，两种睡眠障碍或睡眠问题的累积影响与心血管事件和死亡的风险更大有关。因此，最近一项系统性综述[14]显示，PLMS与心血管事件和/或死亡率之间存在正相关关系。根据Zinchuck[7]等人的数据，更大的死亡风险归因于PLMS，因为它更系统地诱发微觉醒。
快速眼动睡眠（REM），特别是阶段性REM睡眠，在健康人和OSA患者中均与较高的交感神经活性和心血管不稳定性相关[15]。最近的研究表明，大部分的REMOSA与常见的和偶发高血压有独立相关性[16]。Zinchuck[7]等人的论文中的“REM和缺氧”人群与较高的高血压流行性相关（未校正），但与增加的心血管事件或死亡无关。实际上，睡眠心脏和健康研究的当代数据显示，仅在快速眼动睡眠期间出现的严重OSA与心血管疾病高发人群的心血管事件相关联[17]。此外，较少比例的慢波睡眠（N3+N4）预测了与潜在混杂因素无关的突发高血压，包括睡眠呼吸暂停指数和睡眠片段化指标[18]。所有这些数据，包括Zinchuck[7]等人的研究，告诉我们睡眠微观结构和宏观结构的客观指标可能是评估OSA患者的最佳特征、风险分层和治疗策略所需要的。这种说法与付费者的持续努力之间存在着强烈的矛盾，他们倾向于用家庭睡眠测试取代多导睡眠图。迄今为止该领域最大的研究[19]表明，在中高度怀疑睡眠呼吸暂停的就诊患者中，家庭睡眠测试的管理并不比多导睡眠图差，成本也要低得多。6个月Epworth嗜睡量表、生活质量测量、血压或CPAP依从性的中期结论是一样的。相比之下，Zinchuck[7]等人的数据提出了一个问题，睡眠记录和睡眠结构信息的缺乏是否会对患者的长期结果造成影响。当患者具有的一些症状和体征提示中度至重度OSA风险增加时，家庭睡眠呼吸暂停试验仍然被推荐作为多导睡眠图的替代方案，用于诊断不复杂成人的OSA[20]。然而，Zinchuck[7]等人的医院的建议（即坚持多导睡眠图，而不是家庭睡眠呼吸暂停试验），用于诊断患有严重合并症或怀疑伴有睡眠障碍的患者的OSA。在OSA的适当亚组中保持两种诊断策略之间的良好平衡是OSA个性化用药的主要挑战之一（图1）。
总之，这种OSA的异质性，表现为OSA表型的差异，对统一诊断和管理策略的有效性形成挑战。Zinchuck等人为OSA精准医学的多导睡眠图的预后价值提供了新的证据。
