眼表疾病诊疗基层大讲堂第六讲回顾丨孙旭光
由海医会眼科专委会眼表与泪液学组主办的眼表疾病诊疗基层大讲堂开讲啦！4月13日至4月19日，国内七位知名眼表大咖相继登场，专题讲座、病例分享与实时答疑相结合，在线为眼科医师提供学术盛宴，引领我国眼表领域向前迈进！
在4月18日的第六期大讲堂上，首都医科医院孙旭光教授带来《感染性眼表疾病的诊治》精彩授课，就流行性角结膜炎（EKC）与角膜屈光术后感染的这两个热点话题进行了详尽又形象的解析，并提出这两类疾病规范诊治的指导性建议，使参与直播的眼科医生获益匪浅，对此有了更深入的认识，从而更好地服务临床。
一
流行性角结膜炎
EKC是一种由腺病毒感染引发的高度传染性疾病。其临床诊断依据包括腺病毒感染接触史；双眼急性滤泡性结膜炎，常伴有结膜下出血；角膜浅层点状上皮及上皮下浑浊；部分病人耳前淋巴结肿大、压痛。
EKC的临床分期分为早期（结膜期）、进展期（角结膜期）和迁延期（角膜期），对临床治疗具有指导意义。关于EKC各个年龄层的临床表现分析鲜有报道，目前尚未有临床指导意义的分度方法。为此，中医院侯文博博士回顾性分析了例流行性角结膜炎，进行临床分度，总结其临床特征。侯博士在本期大讲堂中汇报了这项研究成果，统计分析发现：EKC发病人群成人多见，这类人群转为重度的可能性更大，累及角膜，尤其多发上皮下角膜浸润（MSI）多出现于角膜中央区，因此一定要引起足够重视。
EKC的处理分为药物治疗与非药物治疗（物理性/手术），药物治疗包括抗病毒药物、糖皮质激素、非甾体抗炎药、免疫抑制剂、抗生素和眼表润滑剂。
1.抗病毒药物：更昔洛韦可抑制腺病毒复制，多个临床应用报告已证实了其临床疗效。聚维酮碘有两种用法，可用5%聚维酮碘洗眼或0.5%聚维酮碘+人工泪液（pH4.2）点药治疗，每次三滴，每日三次。
2.糖皮质激素：低浓度糖皮质激素每日3次(1-3周)。据文献报道其可明显改善患者症状，安全无副作用，减少迁延期角膜上皮下浸润，但仍有17.5%角膜上皮下浸润复发。
关于聚维酮碘联合地塞米松治疗EKC的临床研究发现，0.4%聚维酮碘+0.1%地塞米松每日4次，连续5天，可控制炎症，减少充血及分泌物，减少病毒载量。据此，孙教授考虑临床中也可尝试聚维酮碘联合0.1%氟米龙，替代治疗。
3.非甾体抗炎药：无抗病毒作用，治疗EKC炎症无应用价值，但对于刺激症状重的患者有止痛作用。
4.免疫抑制剂：环胞霉素A和他克莫司被称作糖皮质激素的减省剂。文献提示，急性期治疗时，1%，2%环胞霉素A滴眼液每日1-3次，3-4周后炎症角膜上皮病变全部控制；0.05%环胞霉素A滴眼液每日1次或隔日1次，治疗一个月后81.75%治愈。这主要针对迁延期角膜上皮下浸润，糖皮质激素治疗无效，或易复发的患者。关于他克莫司在治疗角膜上皮下浸润方面，0.03%他克莫司滴眼液比糖皮质激素更有效，可控制炎症，减少复发，但具有副作用，17.8%患者有烧灼感、眼红、异物感。免疫球蛋白，即抗腺病毒IgG血清，可特异性抗腺病毒，进行抗炎治疗，但抗血清来源问题还需进一步探讨。
另外，孙教授提到，抗生素主要针对大片角膜上皮缺损的病人，推荐晚间使用眼膏；眼表润滑剂针对急性期、刺激症状重者或迁延期干眼。
关于非药物处理方面，急性期（早期）：局部冷敷可激活冷受体，减轻症状；迁延期：角膜上皮下点状浑浊反复，尤其累及中央视轴区，当药物治疗无效时，可采用PTK+低剂量丝裂霉素进行治疗。另外，如发生角膜损伤及结膜瘢痕或粘连，此时结膜伪膜的去除，有利于减少症状及并发症。
孙教授精辟地总结了如下EKC的建议治疗方案，供临床参考：
轻度：
0.%更昔洛韦眼用凝胶每日2-3次
0.1%玻璃酸钠每日2-3次局部冷敷每日2次
重度：
0.%更昔洛韦眼用凝胶每日4-6次
0.1%氟米龙或0.5%氯替拨诺每日2-3次
0.1%玻璃酸钠每日2-3次局部冷敷每日2次
轻度：
0.1%氟米龙或0.5%氯替拨诺每日2-3次，交替0.05%环孢素A每日1-2次
重度：
1%强的松龙每日3-4次，交替1%环孢素A或0.1%他克莫司每日1-3次
二
角膜屈光术后感染
角膜屈光术后感染的病原菌主要有三类：多见为急性化脓性细菌，少见细菌，以及罕见病原有真菌、病毒、阿米巴。急性化脓性细菌包括绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌和链球菌。需掌握其诊断要点：急性发病，迅速发展，脓性病灶。少见细菌感染有非结核分支杆菌（NTM）、诺卡菌，为亚急性起病，逐渐发展，最易与DLK混淆。孙教授提醒我们注意，NTM感染可以很严重，激素明显加重病情。罕见病原中的真菌感染特点为发病迟，进展慢。
没有百分之百安全的角膜屈光手术，不可能完全杜绝术后感染。基于此，孙教授提出五项诊治原则：①判断不明时勿用激素；②怀疑急性化脓性细菌感染，迅速抗菌药联合应用冲击；③常规冲击无效，一定要排除非结核杆菌或诺卡菌或真菌；④全飞术后怀疑感染一定要角膜囊袋内抗生素冲洗（治疗方案：角膜囊袋扩口，囊内抗生素冲洗）；⑤药物控制不住时，及时手术。
孙教授强调，NTM的治疗难度与真菌、阿米巴感染等同。我们要做到及时发现，迅速处理，挽救病人视力。此外，也要特别警惕全飞术后的细菌感染，做好应急预案，落实行动。
另外，还特别邀请到两位眼科医师带来病例分享，医院曹宪勇主任汇报了《上方角膜缘角结膜炎1例》，沈阳爱尔眼科眼表疾病中心陈铁红主任汇报了《角膜屈光术后感染处理1例病例分享》，并就病例中的相关诊治经验与大家进行探讨与交流，孙教授对两份病例进行了点评。
他指出，曹主任提供的病例提示我们，SLK是一种不常见的疾病，我们应有所认识，避免误诊，而导致病情迁延。其典型体征是双眼上方球结膜倒梯形充血水肿，双眼上角膜缘弧形浸润。文献统计，约1/3的SLK患者同时伴有甲状腺功能异常（特别是甲亢），合并甲亢、干眼的患者，治疗效果不好，易反复，应注意去除病因。陈主任的病例提示大家，角膜屈光术后病毒性角膜炎复发，应引起我们重视。术前一定要详细追问病史，是否有反复角膜炎病史，尤其是病毒性角膜炎，术前予以妥善处理。而术后怀疑感染，若抗菌药治疗效果不好，甚至加重，多思考是否合并其它病因。
互动答疑环节，直播间的眼科医生朋友们热情高涨，互动踊跃，线上线下累计＋提问。孙教授耐心细致地解答了广大医师在临床工作中的诸多疑惑，倾囊相授相关的学术知识与经验，学术氛围浓厚，迸发学术交流的火花。
衷心感谢孙旭光教授的精彩授课、互动答疑以及三位医师的病例汇报，本次讲座回放视频将于整个系列活动结束后上线，具体计划敬请
