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病例图片眼表疾病诊治的巅峰对决

【病例图片】眼表疾病诊治的巅峰对决

——“爱洒眼表,丽挽狂澜”2014年眼表疾病病例图片征集活动全国总决赛

为了提高对眼表疾病的诊断、鉴别诊断的能力,同时提高眼表检查及照相的技能,分享相关疑难病例诊治经验,中华医学会眼科学分会角膜病学组、《国际眼科时讯》携手参天制药(中国)有限公司共同举办“爱洒眼表,丽挽狂澜”——眼表疾病病例图片征集活动。本次活动全国共分为九个赛区,共征集到近300份病例,共产生27名优胜奖;经全国评委的层层严格选拔,共产生全国六强。2014年10月24日,全国总决赛在济南丽天大酒店如期举行,前六强医师携优胜病例在此进行终极对决。专业评审团由厦门大学的刘祖国教授、复旦大医院的徐建江教授、医院的史伟云教授以及第三军医大学的谢汉平教授等全国顶级角膜病专家组成。

病例一:双眼干眼,干燥综合征

该病例医院的李贵刚医师提供。患者为52岁女性,主诉“双眼异物感伴视物模糊3年”来诊。患者长时间使用电脑6小时/天,3年前出现双眼干涩不适,伴有视力下降。接受人工泪液、抗生素滴眼液等治疗,症状间断性缓解。近半年来双眼眼干症状加重,伴有口鼻干燥症状。否认风湿性疾病病史,阴雨天手足关节不适。角膜荧光素染色、BUT、Schirmer试验以及泪河高度检测都有典型的干眼表现(图1)。全身检查中类风湿因子、C反应蛋白升高。初步诊断患者为双眼干眼,Sjogren综合征。使用0.3%玻璃酸钠(爱丽0.3)和普拉洛芬滴眼液治疗7天后,症状显著改善,角膜荧光素染色显著降低,上皮明显修复(图2)。0.3%玻璃酸钠是一款优质人工泪液,可提供水性及类黏蛋白人工泪液保护,有利于眼表细胞及泪膜的康复,对Sjogren综合征患者的干眼有良好疗效。答疑环节中,李医师就如何区分原发性和继发性干眼,以及干燥综合征合并干眼患者是否可选用糖皮质激素的提问进行了详细讲解,得到提问者和评审专家的认可。

图1.干眼相关检查——角膜荧光素钠染色及BUT

图2.0.3%玻璃酸钠临床治疗经过

病例二:碱烧伤治疗的临床体会

该病例医院傅昌博医师提供。患者为41岁男性,主诉“右眼热水泥烧伤十天”前来就诊。患者十天前被热水泥溅入右眼,出现灼痛、异物感、畏光、流泪增多及视力下降。当地医院消炎治疗未见明显好转。右眼视力仅指数,裂隙灯下见角膜上皮大片缺失;荧光素染色见结膜上皮部分缺失(图3)。结合病史诊断为碱烧伤。治疗方案为左氧氟沙星(4次/天)预防感染、0.3%玻璃酸钠(次/天)、0.1%氟米龙滴眼液(2次/天)抑制炎症。经1个月的治疗,患者角膜完全愈合,新生血管减退,泪膜功能恢复良好,视力恢复至0.6(图4)。总结治疗过程,傅医师认为0.3%玻璃酸钠能明显促进上皮细胞移行、加快细胞间紧密连接的形成、增强上皮细胞与基底膜的黏附作用,使缺损区尽快上皮化,对角膜缘功能尚存的眼化学伤尤其是Ⅱ级、Ⅲ级烧伤患者疗效佳。其滞留、高黏滞性及强力锁水功能使泪膜更加稳定,更有利于上皮快速修复。提问环节中,史伟云教授补充说明肝素为早期缺血的可选药物;傅医师对新生血管的形成原因也做了详尽解释。

图3.0.3%玻璃酸钠治疗后第7天角膜缺损区域进一步缩小,角膜上皮浑浊度逐渐减轻

图4.0.3%玻璃酸钠治疗后第36天发现泪膜破裂时间加长为6秒,表示泪膜功能恢复良好,视力恢复为0.6

病例三:双眼干眼

由来医院眼科的黄玲华医师提供。患者为47岁女性,主诉“双眼干涩痒2周,畏光磨疼,左眼为重2天”就诊。因用电脑加班制图后感双眼干涩痒不适,自行购买“闪亮、润洁”等无缓解;近2日症状加重伴随畏光、磨疼等不适,左眼为重。长期电脑工作史。眼科检查见部分睑板腺开口少量黄色颗粒物堵塞,睑结膜轻度充血,双眼角膜中央颞侧及下方点状浅层混浊灶,左眼中下方略密集连接呈片状(图5)。BUT、Schirmer试验明显低于正常。诊断为双眼干眼(蒸发过强型)。给予0.3%玻璃酸钠(4次/天)滴眼,并嘱双眼睑热敷按摩(次/天)。第3天、第7天复诊时患者诉症状渐缓解,裂隙灯及荧光染色检查显著好转(图6,7)。黄医师总结此类干眼多见于长时电脑工作双眼瞬目频率减少,作息不规律致睑板腺及泪液分泌功能异常者。0.3%玻璃酸钠的吸湿性可有效润滑眼表,并能与纤维连接蛋白结合,促进上皮细胞的创伤修复。双眼睑热敷按摩和减少连续使用电脑时间也是重要的治疗措施。点评环节中,各位专家回顾了蒸发过强型干眼以及干燥综合征的典型表现,史伟云教授还强调了角膜地形图、前节OCT等辅助检查在干眼诊断中日益重要的作用。

图5.用药前

图6.用药后第3天复诊

图7.用药后第7天复诊

病例四:春季结膜炎并盾性角膜溃疡

由中山大学中山眼科中心的邵应锋医师提供。患者为15岁男性,右眼畏光、疼痛8天。8天前参加春游后突觉右眼刺痛、畏光,予氧氟沙星、普拉洛芬等眼药水治疗无效,症状加重来诊。自幼过敏性鼻炎和过敏性结膜炎史,春夏为甚。专科检查右眼视力指数,睑结膜见巨大铺路石样乳头和黏液样分泌物,角膜盾形溃疡,结膜刮片见大量嗜酸性粒细胞(图8)。诊断为“右眼春季角结膜炎并盾性角膜溃疡”。春季角结膜炎的发病机制与Ⅰ,Ⅳ型变态反应相关,炎症本身对角膜上皮损伤以及泪膜稳定性的影响,以及刺激结膜增生造成结膜乳头对眼表的摩擦,均可激发非特异性炎症,进一步加重病情。本着控制炎症,预防感染,促进修复的治疗原则,选择地塞米松积极抗炎,双效抗过敏药奥洛他定控制Ⅳ型免疫反应,0.3%玻璃酸钠促进上皮修复,缓解症状。2周后症状好转,角膜溃疡明显减小(图9)。为避免激素并发症的发生,改用较安全的氟米龙继续使用2周。复诊时症状减轻,角膜上皮愈合(图10);再次调整治疗方案,停用糖皮质激素,继续他克莫司和奥洛他定抑制特异性炎症,0.3%玻璃酸钠促进修复。4周后炎症基本控制(图11)。该病例中,0.3%玻璃酸钠可冲刷眼表,稀释并清除过敏原和炎症介质;高效保持眼表水分,提高泪膜稳定性,保护上皮促进愈合;其黏稠性和锁水作用可延长其他药物在结膜囊的排出时间,增强药物疗效,在严重的眼表过敏性疾病的治疗中发挥着不可或缺作用。答疑环节中,邵医师解答了糖皮质激素较之免疫抑制剂在非特异性炎症控制中的必要作用。

图8.专科检查

图9.0.3%玻璃酸钠临床治疗经过1

图10.0.3%玻璃酸钠临床治疗经过2

图11.0.3%玻璃酸钠临床治疗经过3

病例五:右眼角膜交联术后上皮剥脱

该病例由厦门大学附属厦门眼科中心的林志荣医师提供。患者为22岁女性,右眼角膜交联术后刺痛、异物感1天来诊。患者于1天前因“双眼圆锥角膜(进展期),双眼屈光不正”行“右眼紫外光核黄素角膜交联术(离子电渗法)”。右眼视力眼前手动,结膜充血(+),角膜中央区直径约9mm圆形上皮不均匀剥脱,浅层基质轻度水肿(图12)。治疗方案为0.3%玻璃酸钠滴右眼(4次/天),妥布霉素地塞米松眼膏(睡前)。第3、7天复诊,症状及角膜损害明显减轻(图12)。该病例极为罕见,角膜上皮剥脱面积大,与交联仪的照射光斑的大小完全一致,故病因应与手术因素直接相关。可能为该患者的上皮细胞对物理损伤如离子电渗过程产生的电荷,以及交联中紫外光对上皮细胞的破坏十分敏感。对于理化因素造成的上皮缺损甚至剥脱,使用0.3%玻璃酸钠能够稳定泪膜,创造上皮修复的良好环境,加速上皮修复。一药兼具多药效果,值得推广。

图12.0.3%玻璃酸钠临床治疗经过

病例六:药物毒性角膜病变

医院的赵通医师提供。患者为56岁男性,主诉右眼磨痛、流泪、视物模糊1个月。外院诊断为“病毒性角膜炎”,反复滴用左氧氟沙星滴眼液、更昔洛韦眼用凝胶、阿昔洛韦滴眼液、重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液等1月未见好转。专科检查视力0.04,见角膜中央大片状上皮缺损(图13)。初步诊断为药物毒性角膜病变。予停用全部滴眼液,3天后角膜上皮大部分愈合。但6天后中央角膜上皮再次出现剥脱,加用0.3%玻璃酸钠,用药3天后角膜上皮剥脱区域缩小;2周后角膜上皮完全愈合,荧光素钠染色(-)(图14)。药物毒性角膜病变的特点为病程长、无感染证据、用药多,若不能排除既往病毒性角膜炎病史,可停用滴眼液同时口服阿昔洛韦等抗病毒药物。新修复的角膜上皮易再次受损发生角膜剥脱,可出现病情反复。0.3%玻璃酸钠的交联结构为角膜上皮修复提供支架,角膜上皮修复更为迅速而坚固,可以用于药物毒性角膜病变。赵医师在答疑环节中提到,抗病毒类以及非甾体类抗炎药是易造成药物毒性角膜病变的最常见药物,应用需谨慎。

图13.药物毒性角膜病变治疗前

图14.药物毒性角膜病变治疗后

经过六位参赛医师的精彩病例展示,激情洋溢的拉票环节,专家评审客观严格的打分和在场观众的积极投票,总决赛一、二、三等奖诞生,名单如下:

一等奖

中山大学附属中山眼科中心的邵应峰医师

二等奖

医院的傅昌博医师

华中科技大同济医学院的李贵刚医师

三等奖

医院的赵通医师

厦门大学附属厦门眼科中心的林志荣医师

医院的黄玲华医师

最后,大会主席史伟云教授对此次活动予以充分的肯定并给予厚望,表示该活动的继续开展对全国眼表疾病的诊治起到积极推动作用。此次会议在热烈的掌声中圆满结束。









































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